Bilirubina directa(conjugata)

Bilirubina directă (conjugată)

Ce este bilirubina directă

Bilirubina este pigmentul galben al bilei. Se formează prin descompunerea hemului din hemoproteine, în cea mai mare parte din hemoglobina eritrocitelor îmbătrânite, distruse de macrofagele sistemului reticuloendotelial. Restul provine din alte proteine care conțin hem, cum ar fi mioglobina musculară și citocromii hepatici. Oxidarea hemului produce biliverdină, care se transformă apoi în bilirubină.

Etapele metabolismului bilirubinei:

1. Transportul în sânge. Bilirubina proaspăt formată (neconjugată sau indirectă) este insolubilă în apă. Circulă legată de albumină până la ficat și nu se poate elimina prin urină.
2. Conjugarea în ficat. Hepatocitele preiau bilirubina și o conjugă cu acidul glucuronic, sub acțiunea UDP-glucuronil-transferazei. Se formează bilirubina conjugată (mono- și diglucuronid), solubilă în apă.
3. Excreția. Bilirubina conjugată este secretată în canaliculele biliare și ajunge cu bila în duoden.
4. Transformarea în intestin. Bacteriile intestinale o transformă în urobilinogen și stercobilinogen, care dau culoarea scaunului. O parte din urobilinogen se reabsoarbe și revine la ficat prin circulația enterohepatică.

În laborator se măsoară bilirubina totală și bilirubina directă. Bilirubina directă este fracțiunea care reacționează direct cu reactivul diazo, fără adaos de accelerator. Ea corespunde în principal bilirubinei conjugate și include și fracțiunea delta, adică bilirubina conjugată legată de albumină. Denumirea „directă” vine de la metoda de măsurare, nu de la o formă chimică diferită.

Bilirubina indirectă, care corespunde bilirubinei neconjugate, se obține prin calcul:

Bilirubina totală = bilirubina indirectă + bilirubina directă

Tulburările metabolismului bilirubinei se grupează în trei mecanisme:

• producție crescută, de exemplu prin hemoliză;
• preluare sau conjugare hepatică deficitară, de exemplu în sindromul Gilbert;
• excreție biliară redusă (colestază).

Primele două produc creșterea predominantă a bilirubinei indirecte. Al treilea produce creșterea bilirubinei directe și apariția bilirubinei în urină.

Clinic, creșterea bilirubinei se manifestă prin icter, adică îngălbenirea pielii și a sclerelor. Icterul devine vizibil la o bilirubină totală de aproximativ 2–3 mg/dL. Un icter scleral ușor se observă de la 2–2,5 mg/dL.

Indicații

• Evaluarea icterului și a unei bilirubine totale crescute, pentru a afla ce fracțiune predomină. Fracționarea este utilă mai ales când celelalte teste hepatice (TGO, TGP, fosfataza alcalină) sunt normale.
• Diferențierea icterului:
  • prin hemoliză (producție crescută);
  • din sindromul Gilbert (preluare și conjugare scăzută);
  • din bolile hepatocelulare sau medicamentoase;
  • din obstrucția căilor biliare.
• Suspiciunea de colestază intrahepatică sau extrahepatică (urină închisă la culoare, scaune decolorate, mâncărimi).
• Urmărirea bolilor hepatice și biliare. Analizele recomandate sunt descrise în articolele Analize pentru ficat și Analize pentru funcțiile hepatice.
• Suspiciunea de hiperbilirubinemie ereditară conjugată (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor).

Pregătirea pacientului

• Recoltarea se face à jeun (pe nemâncate). Alte recomandări sunt în articolul Cum te pregătești pentru recoltarea de sânge.
• Menționați tratamentele urmate, mai ales eltrombopagul.

Recoltare

Important: bilirubina este extrem de sensibilă la lumină. Proba se ferește atât de lumina zilei, cât și de lumina fluorescentă, de la recoltare până la analiză.

Metodă

Metoda este fotometrică (colorimetrică).

Bilirubina totală și bilirubina directă se măsoară de analizor, iar bilirubina indirectă rezultă prin calcul.

Valori de referință

Transformarea unităților de măsură: mg/dL × 17,1 = µmol/L.

Interpretarea rezultatelor

Tipul de hiperbilirubinemie se stabilește din raportul dintre fracțiuni:

• În mod normal, bilirubina totală este formată în cea mai mare parte din bilirubină neconjugată.
• Hiperbilirubinemie conjugată: bilirubina directă reprezintă peste 50% din bilirubina totală. Apare când formarea sau excreția bilei este scăzută (colestază).
• Hiperbilirubinemie neconjugată: bilirubina indirectă reprezintă peste 85% din bilirubina totală. Apare în hemoliză și în sindromul Gilbert (vezi testarea genetică pentru sindromul Gilbert, gena UGT1A1).
• Hiperbilirubinemie mixtă: nu se încadrează în niciunul dintre tipare. Sugerează mai multe mecanisme simultane, de exemplu leziune hepatocelulară asociată cu tulburări de conjugare sau excreție.

Cauzele creșterii bilirubinei directe:

• Disfuncție hepatocelulară:
  • hepatite virale (vezi hepatita A);
  • toxine;
  • medicamente: paracetamol în doze mari sau supradozaj, amiodaronă, izoniazidă, antiinflamatoare nesteroidiene, statine.
• Colestază intrahepatică:
  • boala hepatică alcoolică;
  • hepatite virale;
  • toxine;
  • medicamente: amoxicilină-acid clavulanic, steroizi anabolizanți, clorpromazină, contraceptive orale, fenotiazine;
  • mai rar: boli infiltrative, sarcina, colangita biliară primitivă.
• Colestază extrahepatică (obstrucție biliară):
  • calculi în coledoc;
  • cancer de pancreas;
  • mai rar: colangită acută, stricturi ale căii biliare după intervenții chirurgicale.
• Hiperbilirubinemii ereditare conjugate: sindromul Dubin-Johnson și sindromul Rotor. Se recunosc tocmai prin fracționarea bilirubinei, când TGO, TGP și fosfataza alcalină sunt normale.

O hiperbilirubinemie conjugată severă în colangita biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă, hepatita alcoolică sau insuficiența hepatică acută indică un prognostic rezervat.

Bilirubina în urină. Bilirubina conjugată se elimină prin urină, cea neconjugată nu. Prezența bilirubinei în urină (pe examenul complet de urină) arată deci o creștere a bilirubinei conjugate în sânge. Urina închisă la culoare poate apărea înaintea icterului.

Orientarea diagnosticului:

• creștere marcată a TGP și TGO (peste 500 U/L), cu fosfatază alcalină doar moderat crescută → sugerează o leziune hepatocelulară;
• fosfatază alcalină peste de trei ori limita normală, cu transaminaze moderat crescute → sugerează colestază; GGT confirmă originea hepatică a fosfatazei;
• ecografia abdominală este primul examen imagistic pentru obstrucția extrahepatică.

În suspiciunea de hemoliză, adică la o creștere predominant indirectă, se completează cu:

• hemoleucograma;
• numărătoarea reticulocitelor;
• LDH;
• haptoglobina;
• testul Coombs direct.

Limite și interferențe

• Lumina. Expunerea probei la lumină degradează bilirubina și dă valori fals scăzute.
• Hemoliza. Poate scădea fals rezultatul bilirubinei directe la metodele diazo. Probele hemolizate se resping.
• Lipemia poate interfera cu determinarea.
• Eltrombopagul, la concentrații terapeutice, produce o abatere mică a bilirubinei directe pe Atellica (sub 10%). Bilirubina totală este influențată mai mult (aproximativ +14%).
• Ca la orice reacție chimică, medicamentele sau substanțele endogene pot produce interferențe necunoscute. Rezultatul se interpretează întotdeauna în contextul clinic.

Bibliografie

1. Siemens Healthineers. Atellica CH Total Bilirubin_2 (TBil_2) – Instructions for use, 11110149_EN Rev. 06, 2024-06.
2. Siemens Healthineers. Atellica CH Diazo Total Bilirubin (D_TBil) – Instructions for use, 11537295_EN Rev. 02, 2023-11.
3. Siemens Healthineers. Urgent Field Safety Notice: Atellica CH Direct Bilirubin (DBil_2) and Total Bilirubin (TBil_2) – eltrombopag interference. Swissmedic, 2020.
4. MSD Manual Professional Version. Laboratory tests of the liver and gallbladder [online]. Accesat la 21.10.2026.
5. MSD Manual Professional Version. Jaundice [online]. Accesat la 21.10.2026.
6. Labcorp. Test 001214: Bilirubin, Total and Direct [online]. Accesat la 21.10.2026.
7. Siemens Healthineers. Dimension EXL 200 – DBI Flex reagent cartridge (DF125), procedură de laborator, 2018.