Sindrom Gilbert – testare genetică (gena UGT1A1)

Ce este testarea genetică pentru sindromul Gilbert

Testul determină numărul de repetiții TA din regiunea promotor a genei UGT1A1. Rezultatul confirmă genetic sindromul Gilbert și identifică pacienții cu risc crescut de toxicitate la irinotecan.

Sindromul Gilbert (sindromul Meulengracht) este o afecțiune ereditară cu transmitere autozomal recesivă. Se caracterizează prin creșteri ușoare, persistente sau intermitente, ale bilirubinei neconjugate, în absența hemolizei și a bolii hepatice. Este cea mai frecventă hiperbilirubinemie ereditară. Prevalența în populația generală este de aproximativ 3–10%, cu variații geografice importante, mai mare în populațiile africane și mai mică în cele asiatice.

Baza genetică

Bilirubina provine din degradarea hemului. Este transportată la ficat, unde enzima uridin-difosfat glucuronoziltransferaza 1A1 (UGT1A1) o conjugă cu acidul glucuronic, apoi este eliminată biliar. UGT1A1 este singura izoenzimă cu rol semnificativ în conjugarea bilirubinei la om. Conjugă și alte substraturi: medicamente, hormoni, neurotransmițători.

Gena UGT1A1 este localizată pe cromozomul 2q37.

• Locusul UGT1A: conține mai mulți exoni 1 variabili, dispuși în tandem, fiecare specific unei izoforme, și 4 exoni comuni (2–5).
• Exonul 1 variabil: conferă specificitatea de substrat.
• Exonii comuni: codifică domeniul C-terminal, care leagă acidul UDP-glucuronic.
• Promotorul: situat în amonte de exonul 1A1, conține o casetă TATA repetitivă, notată A(TA)₆TAA, precum și elementul reglator gtPBREM, responsabil de inducția enzimei de către fenobarbital.

Variante asociate sindromului Gilbert:

• UGT1A1*28 – A(TA)₇TAA: inserția unei repetiții TA suplimentare în caseta TATA a promotorului. Reduce legarea factorului de transcripție TFIID și scade exprimarea enzimei la aproximativ 30% din normal. Este cauza principală la caucazieni și africani; forma clinică apare de regulă la homozigoți.
• UGT1A1*6 – c.211G>A (p.Gly71Arg): variantă în exonul 1, frecventă în populațiile asiatice. Aici sindromul Gilbert poate apărea și în absența variantei de promotor.
• Alte variante: c.-3279T>G în gtPBREM și variante missense în regiunea codificatoare (p.Tyr486Asp, p.Pro364Leu).
• Alela sălbatică: UGT1A1*1, cu 6 repetiții TA. Mai rar, la persoanele de origine africană, se întâlnesc alelele (TA)₅ și (TA)₈. Alela (TA)₅ crește activitatea enzimei, iar alela (TA)₈ o scade.

Hiperbilirubinemiile ereditare prin deficit de UGT1A1

Asocierea la același pacient a unei variante Crigler-Najjar cu alela *28 poate produce niveluri intermediare de bilirubină. Acest lucru explică variabilitatea observată în familiile pacienților cu sindrom Crigler-Najjar.

Manifestări clinice

• Debut: de obicei în a doua decadă de viață. Afecțiunea este frecvent descoperită întâmplător, la analize de rutină.
• Bilirubina: bilirubina totală fluctuează între 1,2 și 3 mg/dL și rareori depășește 5 mg/dL. Este aproape exclusiv neconjugată.
• Factori declanșatori ai icterului:
  • post prelungit;
  • febră, infecții;
  • intervenții chirurgicale;
  • efort fizic intens;
  • consum de alcool;
  • privare de somn;
  • menstruație.
• Funcția hepatică: TGO, TGP, fosfataza alcalină și GGT sunt în limite normale. Histologia hepatică este normală; uneori apar granule de lipofuscină în exces.
• Diferențe între sexe: manifestarea este mai frecventă la bărbați, datorită producției mai mari de bilirubină.
• Penetranță incompletă: nu toți homozigoții *28 dezvoltă hiperbilirubinemie. Fenotipul depinde și de producția de bilirubină.
• Subtipuri descrise: o formă cu deficit enzimatic izolat, în care bilirubina crește evident după post, și o formă cu hemoliză ocultă asociată, decelabilă doar prin metode sensibile, în care postul nu accentuează creșterea bilirubinei.
• Efectul fenobarbitalului: administrarea lui reduce bilirubinemia prin inducție enzimatică.

Sindromul Gilbert poate coexista cu alte cauze de hiperbilirubinemie neconjugată, cum ar fi β-talasemia, deficitul de G6PD sau sferocitoza ereditară. În aceste situații, hiperbilirubinemia este mai marcată.

Deși are evoluție benignă, sindromul Gilbert poate modifica metabolizarea unor medicamente conjugate prin UGT1A1 și crește riscul de reacții adverse la acestea. Exemple:

• irinotecan;
• atazanavir;
• unele inhibitori de tirozin-kinază.

Diagnostic

Criteriile de diagnostic sunt:

• hiperbilirubinemie neconjugată ușoară, repetată la mai multe determinări;
• absența hemolizei (hemoleucogramă, reticulocite, LDH și haptoglobină în limite normale);
• teste hepatice normale;
• confirmare genetică: genotipul UGT1A1*28/*28 sau, la pacienții asiatici, alte variante UGT1A1.

Biopsia hepatică nu este necesară.

Farmacogenetică: irinotecan

Irinotecanul este un inhibitor de topoizomerază I, folosit în tratamentul cancerului colorectal metastatic și al altor tumori solide. Este un precursor, iar metabolitul său activ, SN-38, este inactivat prin glucuronoconjugare mediată de UGT1A1.

Activitatea UGT1A1 redusă duce la acumularea SN-38, cu risc de:

• neutropenie severă (grad 3–4);
• diaree severă.

Aproximativ 10% dintre caucazieni sunt homozigoți UGT1A1*28/*28. Aceștia au un risc semnificativ crescut de neutropenie severă, mai ales la dozele mari administrate o dată la 3 săptămâni. Heterozigoții au un risc intermediar.

Genotiparea înaintea tratamentului permite ajustarea dozei inițiale, reduce riscul de toxicitate severă și crește șansele de a menține terapia.

Indicații

• confirmarea diagnosticului de sindrom Gilbert la pacienți cu hiperbilirubinemie neconjugată izolată;
• diagnosticul diferențial al hiperbilirubinemiilor neconjugate;
• evaluarea riscului de toxicitate înaintea tratamentului cu irinotecan;
• evaluarea riscului de hiperbilirubinemie la tratamentul cu atazanavir.

Recoltare

Metodă

Numărul de repetiții TA din regiunea promotor a genei UGT1A1 se determină prin secvențiere.

Interpretarea rezultatelor

Rezultatul raportează genotipul, adică numărul de repetiții TA pe fiecare alelă:

Un genotip *28/*28 fără hiperbilirubinemie este posibil, din cauza penetranței incomplete.

Un rezultat normal pentru varianta de promotor nu exclude sindromul Gilbert determinat de variante în regiunea codificatoare, cum ar fi p.Gly71Arg.

Limite și interferențe

• Testul nu detectează variantele din regiunea codificatoare a genei (exonii 1–5), dacă acestea nu sunt incluse explicit în analiză.
• Disfuncția hepatică sau renală poate crește toxicitatea irinotecanului independent de genotipul UGT1A1.
• Inhibitorii puternici de CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, claritromicină) cresc expunerea la irinotecan și SN-38 și accentuează toxicitatea.
• Inductorii de CYP3A4 (fenitoina, fenobarbitalul, carbamazepina, rifampicina, sunătoarea) scad substanțial expunerea la irinotecan și la SN-38.
• Transfuziile recente nu influențează rezultatul, deoarece ADN-ul analizat provine din leucocitele pacientului. Excepție fac pacienții cu transplant de celule stem hematopoietice.