NT-ProBNP

NT-proBNP (fragmentul N-terminal al propeptidului natriuretic de tip B)

Ce este NT-proBNP

Peptidele natriuretice sunt o familie de hormoni înrudiți structural:

• peptidul natriuretic atrial (ANP);
• peptidul natriuretic de tip B (BNP);
• peptidul natriuretic de tip C (CNP);
• peptidul natriuretic Dendroaspis (DNP).

Sunt produse în principal de inimă și eliberate în sânge când pereții cavităților cardiace sunt solicitați: presiuni de umplere crescute, volume crescute, distensia pereților.

Peptidul natriuretic de tip B se formează în trei etape:

1. Miocitele produc un pre-pro-peptid de 134 de aminoacizi.
2. Acesta este scindat în proBNP108, precursorul depozitat în granulele de secreție.
3. La eliberare, o protează (furina) scindează proBNP108 în BNP, activ biologic, și NT-proBNP, un fragment de 76 de aminoacizi, inactiv biologic.

NT-proBNP nu are mecanisme active de eliminare. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 60–120 de minute, mai lung decât al BNP. Concentrația lui reflectă solicitarea peretelui ventricular stâng și se corelează cu mortalitatea și cu răspunsul la tratament în insuficiența cardiacă cronică.

NT-proBNP este recomandat ca test inițial la pacienții cu simptome sugestive de insuficiență cardiacă, cum ar fi dispneea și oboseala. Deosebește cu acuratețe mare insuficiența cardiacă de alte cauze ale dispneei, iar o valoare normală face diagnosticul puțin probabil. NT-proBNP nu arată însă cauza insuficienței cardiace, de aceea o valoare crescută se continuă cu ecocardiografia.

După fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS), ghidul ESC 2021 împarte insuficiența cardiacă în:

• insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă: FEVS ≤ 40%;
• insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție ușor redusă: FEVS 41–49%;
• insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată: FEVS ≥ 50%, cu semne obiective de afectare cardiacă și/sau peptide natriuretice crescute.

Indicații

• Diagnosticul insuficienței cardiace la pacienții cu dispnee, oboseală sau edeme:
  • în ambulatoriu, pentru excluderea insuficienței cardiace cronice;
  • în urgență, pentru excluderea sau confirmarea insuficienței cardiace acute.
• Aprecierea prognosticului în insuficiența cardiacă și urmărirea în timp a pacienților.
• Aprecierea prognosticului în alte boli cardiace: infarct miocardic și sindroame coronariene acute, valvulopatii, fibrilație atrială, embolie pulmonară.
• Identificarea disfuncției ventriculare stângi la pacienții cu exacerbare acută a bronșitei cronice sau a BPOC.
• Identificarea pacienților cu factori de risc cardiovascular (hipertensiune, diabet zaharat) care ar beneficia de măsuri de prevenție. Despre factorii de risc găsiți mai multe în articolul despre cauzele bolilor cardiovasculare.

Pregătirea pacientului

• Nu este necesară o pregătire specială. Recomandările generale sunt în articolul despre pregătirea pentru recoltarea de sânge.
• Menționați laboratorului bolile renale, fibrilația atrială și tratamentele urmate.

Recoltare

Important: la pacienții tratați cu anticoagulante sau trombolitice coagularea durează mai mult; centrifugarea înainte de coagularea completă lasă fibrină în ser și poate da rezultate eronate.

Metodă

Testul este o imunoanaliză prin chemiluminiscență (CLIA) de tip sandwich.

Caracteristicile metodei:

• intervalul liniar este 10–35.000 pg/mL;
• intervalul raportabil, cu diluție 1:2, este 5–70.000 pg/mL;
• limita de detecție este 5 pg/mL, iar limita de cuantificare 10 pg/mL;
• nu apare efect de cârlig (hook) până la 350.000 pg/mL.

Valori de referință

Valorile de mai jos reprezintă percentila 97,5 la persoane aparent sănătoase, conform prospectului reactivului.

Adulți (pg/mL):

Copii (pg/mL):

Praguri de decizie pentru insuficiența cardiacă (pg/mL):

Transformarea unităților de măsură: pg/mL × 0,118 = pmol/L.

Interpretarea rezultatelor

Insuficiența cardiacă cronică. În afara episoadelor acute, limita superioară a normalului este 125 pg/mL. Sub acest prag insuficiența cardiacă este puțin probabilă: în studiile pe care se bazează ghidul ESC, valoarea predictivă negativă a fost de 94–98%. Peste prag se recomandă ecocardiografie.

Dispneea acută (urgență):

• Sub 300 pg/mL insuficiența cardiacă acută este practic exclusă.
• Pragurile pe vârstă confirmă diagnosticul cu următoarele specificități:
  • 450 pg/mL: 93,9%;
  • 900 pg/mL: 84%;
  • 1800 pg/mL: 75%.
• Între 300 pg/mL și pragul pentru vârstă este o „zonă gri”. Aici diagnosticul se stabilește clinic și ecocardiografic.

Exacerbarea acută a bronșitei cronice. Pragul de 935 pg/mL a identificat disfuncția ventriculară stângă cu sensibilitate de 94,4%, specificitate de 68,2% și valoare predictivă negativă de 97,6%.

Alte cauze cardiace de creștere:

• sindroame coronariene acute;
• embolie pulmonară;
• miocardită;
• cardiomiopatie hipertrofică sau restrictivă;
• valvulopatii;
• aritmii, inclusiv fibrilația atrială;
• hipertensiune pulmonară.

În aceste boli valorile au și semnificație prognostică.

Cauze necardiace de creștere:

• vârsta înaintată;
• boala renală acută sau cronică (vezi creatinina serică și clearance-ul la creatinină);
• disfuncția hepatică;
• BPOC;
• accidentul vascular cerebral și hemoragia subarahnoidiană;
• infecțiile severe și sepsisul;
• arsurile severe;
• anemia (vezi hemoleucograma);
• unele tulburări metabolice și hormonale.

Valori fals liniștitoare la obezi. La persoanele cu obezitate, NT-proBNP este disproporționat de scăzut. Pentru insuficiența cardiacă acută s-a propus scăderea pragurilor:

• cu 33% la un IMC de 30–34,9 kg/m²;
• cu 50% la un IMC ≥ 35 kg/m².

Context clinic. Rezultatul se interpretează împreună cu tabloul clinic, ECG-ul, ecocardiografia și celelalte analize:

• troponina T hipersensibilă și troponina I hipersensibilă;
• D-dimerii, în suspiciunea de embolie pulmonară;
• creatinina;
• TSH;
• hemoleucograma.

Limite și interferențe

• Contaminarea bacteriană și inactivarea termică a probei pot modifica rezultatul.
• Substanțe care nu interferă. La concentrațiile testate, abaterea a rămas sub ±10% pentru:
  • hemoglobină până la 1000 mg/dL, trigliceride (Intralipid) până la 3000 mg/dL și bilirubină până la 60 mg/dL;
  • biotină până la 0,5 mg/dL;
  • factor reumatoid până la 1500 UI/mL, anticorpi antinucleari, IgG, IgA, IgM;
  • furosemid, losartan, atenolol, eplerenonă și sacubitrilat (metabolitul activ al sacubitrilului).
• Reacții încrucișate. Testul nu reacționează încrucișat cu BNP, ANP, CNP, NT-proANP, angiotensinele, aldosteronul, renina, endotelina, adrenomedulina sau vasopresina. Precursorul proBNP nu interferă până la 500 pg/mL.
• Diferențe între metode. Rezultatele obținute cu kituri diferite pot diferi. De aceea, urmărirea în timp a unui pacient se face de preferat în același laborator, cu aceeași metodă.
• Rezultat discordant. Dacă rezultatul nu se potrivește cu tabloul clinic, sunt necesare investigații suplimentare.

Bibliografie

1. 1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
   2. Mueller C, McDonald K, de Boer RA, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail. 2019;21(6):715–731. doi: 10.1002/ejhf.1494
   3. Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Christenson RH, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. J Am Coll Cardiol. 2018;71(11):1191–1200. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.021
   4. Kozhuharov N, Martin J, Wussler D, et al. Clinical effect of obesity on N-terminal pro-B-type natriuretic peptide cut-off concentrations for the diagnosis of acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2022;24(9):1545–1554. doi: 10.1002/ejhf.2618
   5. Wang QP, et al. Utility of NT-proBNP for identifying LV failure in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. PLoS One. 2013;8(1):e52553. doi: 10.1371/journal.pone.0052553