Troponina T hipersensibilă (hs-cTnT)

Ce este troponina T hipersensibilă

Troponina T cardiacă este o proteină din complexul contractil al miocitelor, eliberată în circulație atunci când integritatea membranei celulare miocitare este afectată, indiferent de cauză.

Mușchiul striat cardiac, împreună cu musculatura netedă viscerală, reprezintă aproximativ o cincime din masa musculară totală. Complexul troponinic este alcătuit din trei subunități:

• Troponina I — afinitate mare pentru filamentele de actină, inhibând interacțiunea actină-miozină
• Troponina T — afinitate mare pentru tropomiozină
• Troponina C — afinitate crescută pentru ionii de calciu, cu rol în stimularea afinității TnI pentru actină

Troponinele I și T există sub formă de izoforme. În mușchii scheletici sunt prezente câte două izoforme ale fiecăreia, în timp ce la nivel cardiac există o singură izoformă a troponinei I (cTnI) și trei izoforme ale troponinei T (cTnT).

Întrucât cTnT diferă structural de troponina T din musculatura scheletică, ea constituie un biomarker cardio-specific, cu sensibilitate ridicată pentru identificarea afectării miocardice.

Cinetica markerului

Deși are o greutate moleculară mai mare (39,7 kDa) comparativ cu cTnI (23,5 kDa), cTnT este eliberată mai precoce în infarctul miocardic acut:

Persistența îndelungată se explică prin eliberarea lentă a complexului troponinic din structura aparatului contractil al miocitelor.

Această caracteristică permite diagnosticul unui infarct mai vechi de 48 de ore, dar în interval de până la 14 zile.

Ce înseamnă „înalt sensibilă"

Un test este considerat de înaltă sensibilitate atunci când prezintă un coeficient de variație sub 10% la valoarea de referință stabilită la percentila 99 a unei populații sănătoase.

Testele hs-cTnT permit reducerea timpului de observație de la 6 ore la 3 ore și chiar sub o oră, comparativ cu testele convenționale.

Ghidurile Societății Europene de Cardiologie pentru infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST propun scurtarea timpului de observație la ≤ 1 oră.

Această abordare accelerată permite confirmarea sau excluderea infarctului, prin asocierea rezultatului hs-cTnT cu istoricul medical, examenul clinic, ECG și celelalte investigații de laborator sau imagistice. Algoritmii de testare și valorile-prag au fost validați în studii clinice ample, precum APACE și TRAPID-AMI.

Aplicații clinice

Diagnosticul infarctului miocardic

Conform Definiției Universale a infarctului de miocard, necroza este obiectivată atunci când valorile troponinei se situează deasupra percentilei 99 a unei populații sănătoase, în asociere cu alte dovezi de ischemie miocardică — simptomatologie, modificări ECG sau imagistice.

Troponina cardiacă a fost reconfirmată drept biomarkerul preferat pentru obiectivarea leziunilor miocardice în ghidurile pentru diagnosticul și tratamentul infarctului fără supradenivelare de ST.

Determinarea seriată este obligatorie. Întrucât markerul nu este specific exclusiv pentru necroza miocardică, discriminarea între o creștere acută și una cronică presupune monitorizarea în dinamică — evidențierea creșterii, a platoului sau a scăderii valorilor, cu cel puțin o determinare peste percentila 99.

Stratificarea riscului și decizia terapeutică

cTnT este un biomarker de prognostic independent, care poate anticipa evoluția clinică pe termen scurt, mediu și lung a pacienților cu sindrom coronarian acut.

Patru studii multicentrice, cu peste 7.000 de pacienți, au demonstrat utilitatea markerului în identificarea pacienților care beneficiază de terapie antitrombotică — inhibitori GP IIb/IIIa, heparine cu greutate moleculară mică. Un substudiu al trialului PLATO susține utilizarea hs-cTnT pentru selecția pacienților care beneficiază major de o strategie antiplachetară mai agresivă.

Insuficiența cardiacă

Ghidurile ESC revizuite recomandă, alături de peptidele natriuretice de tip B, măsurarea troponinei la prezentare, la toți pacienții cu dispnee acută și suspiciune de insuficiență cardiacă acută, pentru diferențierea cauzelor cardiace de cele non-cardiace și pentru excluderea leziunii miocardice sau a infarctului de tip 1.

Valorile crescute se corelează cu severitatea bolii coronariene și cu prognosticul rezervat, independent de nivelurile NT-proBNP sau BNP.

Fibrilația atrială

Valorile cTnT sunt predictori independenți ai evenimentelor cardiovasculare, inclusiv ai apariției și recurenței fibrilației atriale.

Markerul a fost inclus în două scoruri de risc:

• Scorul de sângerare ABC — vârstă, GDF-15, hs-cTnT, hemoglobină și antecedente hemoragice
• Scorul ABC pentru accident vascular cerebral — vârstă, NT-proBNP, hs-cTnT și antecedente de AVC sau atac ischemic tranzitoriu

Rezultatele studiului ENGAGE AF-TIMI 48 au confirmat că aceste scoruri pot identifica pacienții cu fibrilație atrială care beneficiază cel mai probabil de anticoagulante orale non-antagoniste ale vitaminei K.

Evaluarea riscului în populația generală

Studii efectuate pe persoane fără antecedente patologice au demonstrat valoarea predictivă a hs-cTnT pentru identificarea riscului crescut de boală cardiovasculară. Asocierea este cea mai puternică pentru bolile cardiovasculare cu mortalitate crescută, se aplică pentru boala coronariană și accidentul vascular cerebral și persistă chiar după ajustarea pentru factorii de risc convenționali.

Chirurgia non-cardiacă

Determinarea poate anticipa evenimentele cardiace peri- și postoperatorii. În studiul prospectiv multicentric VISION, valoarea maximă a hs-cTnT în primele 3 zile după intervenție s-a asociat semnificativ cu mortalitatea la 30 de zile și a permis identificarea leziunii miocardice postoperatorii (MINS).

Recomandări pentru determinare

• diagnosticul diferențial al sindroamelor coronariene acute
• confirmarea diagnosticului de necroză sau infarct miocardic acut
• stratificarea riscului cardiac la pacienții cu sindrom coronarian acut, insuficiență renală cronică sau insuficiență cardiacă
• selecția terapiei, inclusiv a strategiilor mai intensive, la pacienții cu valori crescute
• evaluarea riscului cardiovascular, inclusiv de AVC, în populația generală aparent sănătoasă

Valori de referință

Adulți

Valori pediatrice

Estimarea riscului cardiovascular la persoane asimptomatice

Limite și interferențe

Sensibilitatea analitică îmbunătățită a testelor actuale permite detectarea leziunilor miocardice de alte etiologii decât cea ischemică.

Creșteri cronice se întâlnesc la pacienți clinic stabili: insuficiență cardiacă ischemică sau non-ischemică, diverse forme de cardiomiopatie, insuficiență renală, sepsis, diabet zaharat.

Creșteri moderate în afecțiuni non-ischemice:

• traumatisme — contuzii cardiace, cardioversie, biopsie endomiocardică, intervenții chirurgicale pe cord
• insuficiență cardiacă sau renală decompensată, acută sau cronică
• hipotensiune, hipertensiune arterială, aritmii cardiace, miocardite, pericardite severe
• embolie pulmonară
• accidente vasculare cerebrale acute
• cardiotoxicitate indusă medicamentos

În infecția COVID-19, valorile peste percentila 99 au fost raportate frecvent la internare și pe parcursul bolii. Creșterile indică leziune miocardică și pot anticipa necesitatea internării în urgență, a ventilației invazive, precum și mortalitatea.

Din cauza acestei lipse de specificitate etiologică, o valoare izolată nu permite diagnosticul de infarct. Interpretarea presupune obligatoriu determinarea seriată și corelarea cu tabloul clinic, ECG și imagistica.