APCR – rezistenta la activarea proteinei C (APC)

Rezistența la proteina C activată (APCR)

Ce este rezistența la proteina C activată

Proteina C activată (APC) este un anticoagulant natural. Ea oprește coagularea prin inactivarea factorilor V activat (FVa) și VIII activat (FVIIIa). Rezistența la proteina C activată (APCR) înseamnă că APC nu reușește să anticoaguleze normal plasma. Rezultatul este o predispoziție crescută la tromboze venoase.

Mecanismul. APC inactivează factorul Va prin tăierea lanțului greu în trei puncte: argininele din pozițiile 506, 306 și 679. Tăierea la arginina 506 trebuie să aibă loc prima, pentru ca celelalte două situsuri să devină accesibile. Fără ea, factorul Va nu este distrus eficient și apare rezistența la APC.

Factorul V Leiden. În 1994 a fost identificată mutația punctiformă G1691A a genei factorului V al coagulării. Mutația produce un factor V anormal, numit factorul V Leiden, în care arginina din poziția 506 este înlocuită cu glutamină. Situsul de clivare pentru APC este astfel modificat. Mutația mai are un efect: factorul V Leiden nu mai poate acționa ca un cofactor al APC în degradarea factorului VIII activat.

Frecvența și riscul.

• Factorul V Leiden este cauza APCR la cel puțin 90% dintre pacienți.
• În populația europeană, mutația se întâlnește la aproximativ 4% dintre persoane, mai frecvent în nordul Europei decât în sud. Lipsește practic la populațiile din Asia de Sud-Est și la populațiile indigene din America.
• Se găsește la aproximativ 20% dintre pacienții cu un prim episod de tromboză venoasă sau embolie pulmonară. La cei cu istoric familial de trombofilie, proporția ajunge până la 50%.
• Purtătorii heterozigoți au un risc de tromboză de aproximativ 3–10 ori mai mare decât populația generală. Homozigoții au un risc de aproximativ 80 de ori mai mare.

APCR fără factor V Leiden. Este un factor de risc independent pentru tromboza venoasă, iar riscul crește cu gradul rezistenței. Se asociază cu:

• factorul VIII crescut;
• sarcina;
• contraceptivele orale și terapia hormonală de substituție;
• prezența anticoagulantului lupic (anticorpi antifosfolipidici);
• scăderea activității proteinei S sau anticorpii anti-proteină S.

Fără factor V Leiden, APCR este mult mai frecventă la femei decât la bărbați, ceea ce sugerează o predispoziție mai mare la trombozele postoperatorii la femei. Cea mai mică frecvență se întâlnește la persoanele cu grupa sangvină O, care au un nivel mai scăzut de factor VIII.

Alte cauze genetice. Factorul V Cambridge, o mutație rară în care arginina 306 este înlocuită cu treonină, se asociază și el cu APCR. Până în prezent nu a fost identificată nicio mutație la al treilea situs de clivare (arginina 679).

Indicații

• Screeningul funcțional pentru factorul V Leiden, în investigarea trombofiliei.
• Tromboza venoasă (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară), mai ales la vârstă tânără, recurentă sau cu localizare neobișnuită.
• Istoricul familial de tromboză venoasă sau de factor V Leiden.
• Complicații trombotice legate de sarcină, de contraceptivele orale sau de terapia hormonală.
• Testul face parte, de obicei, dintr-un panel de trombofilie. Panelul cuprinde și antitrombina, proteina C, proteina S, mutația protrombinică G20210A și anticoagulantul lupic.

Pregătirea pacientului

• Proba nu se recoltează din catetere heparinizate și nici din brațul cu o perfuzie cu heparină.
• Tratamentul cu aprotinină, protamină sau inhibitori direcți de trombină (dabigatran, argatroban, bivalirudină, hirudină) se întrerupe cu cel puțin 24 de ore înainte de recoltare, numai la recomandarea medicului curant.
• Menționați laboratorului orice tratament anticoagulant (heparină, heparine cu greutate moleculară mică, acenocumarol, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban), o eventuală sarcină, tratamentul cu contraceptive orale sau cu terapie hormonală și rezultatele testelor de trombofilie anterioare.

Vedeți și pregătirea pentru recoltarea de sânge.

Recoltare

Important: plasma se obține prin dublă centrifugare (15 minute la 2500 g), se transferă într-un tub de plastic și se păstrează congelată la −20 °C.

Metodă

Test de coagulare care acționează direct la nivelul complexului protrombinazei (Pefakit APC-R Factor V Leiden). Testul folosește venin de șarpe și are două avantaje:

• elimină influența factorilor situați mai sus în cascada coagulării;
• nu depinde de ionii de calciu.

Etapele testului:

1. Plasma pacientului se diluează și se incubează la 37 °C cu un activator al factorului V din veninul viperei Russell (Daboia russelii), care transformă factorul V în factor Va.
2. Coagularea se declanșează fără calciu, cu un activator al protrombinei dependent de factorul Va, extras din veninul șarpelui-tigru (Notechis scutatus).
3. Se fac două teste de coagulare, cu și fără adăugare de APC.
4. Se calculează raportul dintre cei doi timpi de coagulare.

Ce arată raportul. La persoanele fără mutație, adăugarea APC prelungește mult timpul de coagulare, deci raportul este mare. La purtătorii de factor V Leiden, timpul de coagulare se modifică puțin, deci raportul este mic.

Reactivii conțin un neutralizant al heparinei (polibren). Astfel, testul poate fi efectuat și la pacienții tratați cu heparină nefracționată sau cu heparine cu greutate moleculară mică, la concentrații ale heparinei de până la 2 UI/mL.

În studiile clinice, testul a avut sensibilitate și specificitate de 100% pentru factorul V Leiden, comparativ cu testul genetic.

Valori de referință

Raport APC: ≥ 2,5

Interpretarea rezultatelor

Raport ≥ 2,5. Nu există rezistență la proteina C activată determinată de factorul V Leiden.

Raport < 2,5. Indică rezistență la proteina C activată, cel mai probabil prin factorul V Leiden. Rezultatul se confirmă prin testul genetic pentru factorul V Leiden, care stabilește și statusul heterozigot sau homozigot.

Raportul orientativ după genotip. Valorile depind de analizor:

• purtătorii heterozigoți au de obicei rapoarte de aproximativ 1,3–2,2;
• homozigoții au rapoarte în jur de 0,9–1,2.

Un rezultat sugestiv pentru statusul homozigot trebuie întotdeauna confirmat genetic. Un tablou asemănător poate fi produs de o alelă nulă a factorului V (o mutație care împiedică producerea factorului V) asociată cu un factor V Leiden pe cealaltă alelă.

Riscul de tromboză depinde de statusul genetic și de asocierea cu alți factori de risc:

• alte trombofilii: mutația protrombinică, deficitul de antitrombină, de proteină C sau de proteină S;
• sarcina, contraceptivele orale, intervențiile chirurgicale, imobilizarea.

Rezultatul se interpretează împreună cu istoricul personal și familial de tromboză. Vedeți și articolul despre trombofilie și analizele recomandate.

Limite și interferențe

• Confirmarea genetică. Un rezultat pozitiv necesită testul genetic pentru factorul V Leiden, pentru confirmare și pentru stabilirea statusului homozigot sau heterozigot.
• Valorile de graniță. La rapoarte apropiate de prag, testul poate să nu deosebească sigur purtătorii heterozigoți de persoanele fără mutație.
• APCR dobândită nu este detectată. Testul este specific pentru factorul V Leiden. Nu identifică rezistența la APC de cauză dobândită (factor VIII crescut, anticorpi antifosfolipidici, estrogeni), care poate fi și ea un factor de risc trombotic.
• Factori care nu influențează testul:
  • deficitul de fibrinogen, protrombină, factor VIII, factor X, antitrombină, proteină C sau proteină S;
  • excesul de fibrinogen, factor VIII sau antitrombină (până la de 5 ori valoarea normală);
  • prezența anticoagulantului lupic;
  • tratamentul cu anticoagulante orale antivitamină K (acenocumarol, warfarină);
  • inhibitorii direcți ai factorului Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban);
  • hemoliza ușoară (până la 5%) și trombocitele reziduale.
• Deficitul important de factor V (sub 50%) poate prelungi timpii de coagulare, iar testul își pierde capacitatea de a discrimina între genotipuri.
• Aprotinina și protamina pot scurta timpii de coagulare și pot afecta discriminarea dintre genotipuri. Aprotinina inhibă APC folosită în test.
• Inhibitorii direcți de trombină (dabigatran, argatroban, bivalirudină, hirudină) nu sunt neutralizați de reactiv. Modifică timpii de coagulare și raportul și împiedică interpretarea corectă.
• Heparina în concentrații mai mari de 2 UI/mL poate depăși capacitatea de neutralizare a reactivului.

Bibliografie

1. Jennings I, Cooper P. Screening for thrombophilia: a laboratory perspective. Br J Biomed Sci. 2003;60(1):39–51. doi: 10.1080/09674845.2003.11783675
2. Labcorp. Activated Protein C Resistance (APCR), test 117762 [online]. Accesat la 24.10.2026.
3. Schöni R, Quehenberger P, Wu JR, Wilmer M. Clinical evaluation of a new functional test for detection of activated protein C resistance (Pefakit APC-R Factor V Leiden) at two centers in Europe and the USA. Thromb Res. 2007;119(1):17–26.
4. U.S. Food and Drug Administration. 510(k) K042762 – Pefakit APC-R Factor V Leiden (Pentapharm Ltd.).
5. Practical-Haemostasis.com. APC Resistance Assays [online]. Accesat la 24.10.2026.