Panel trombofilie screening

Teste de coagulare

Informații generale

Panelul reunește testele funcționale utilizate în evaluarea trombofiliei — investigații care măsoară activitatea efectivă a sistemului anticoagulant natural, spre deosebire de panelurile genetice, care identifică predispoziția moștenită.

Trombofilia desemnează starea de hipercoagulabilitate care predispune la tromboze intravasculare. Poate fi ereditară — prin deficite ale proteinelor anticoagulante sau prin mutații ale factorilor de coagulare — ori dobândită, în contextul unor afecțiuni autoimune, al unor tratamente sau al altor condiții medicale.

Cele două tipuri de evaluare sunt complementare. Testele funcționale identifică deficitele cantitative și calitative ale inhibitorilor coagulării, precum și formele dobândite, pe care analiza genetică nu le poate detecta.

Componentele panelului

Antitrombina III

Principalul inhibitor fiziologic al trombinei și al factorului Xa, cu acțiune potențată de heparină.

Deficitul de antitrombină reprezintă cea mai severă formă de trombofilie ereditară, cu risc trombotic superior celui conferit de factorul V Leiden sau de mutația protrombinei. Se poate manifesta prin tromboze recurente, apărute la vârstă tânără, sau prin rezistență aparentă la tratamentul cu heparină.

Deficitele dobândite apar în insuficiența hepatică, sindromul nefrotic, coagularea intravasculară diseminată și sub tratament cu heparină sau asparaginază.

Proteina C — activitate

Proteină anticoagulantă dependentă de vitamina K, activată de complexul trombină-trombomodulină. Forma activată inactivează factorii Va și VIIIa, limitând generarea de trombină.

Deficitul se asociază cu risc crescut de tromboză venoasă. La homozigoți determină purpura fulminans neonatală. O manifestare particulară o reprezintă necroza cutanată indusă de anticoagulantele cumarinice, la pacienții cu deficit nediagnosticat.

Proteina S — liberă

Cofactor al proteinei C activate. În circulație se află parțial legată de proteina de legare a C4b, doar fracțiunea liberă fiind funcțional activă — motiv pentru care determinarea vizează această fracțiune.

Deficitul se asociază cu risc trombotic venos. Valorile scad fiziologic în sarcină și sub terapie estrogenică.

APCR — rezistența la activarea proteinei C

Test funcțional care evaluează răspunsul plasmei la adăugarea de proteină C activată.

Un rezultat anormal indică rezistența factorului V la inactivare — în peste 90% dintre cazuri consecința mutației factorului V Leiden. Testul funcționează astfel ca investigație de screening, un rezultat pozitiv impunând confirmarea genetică.

Rezistența poate fi însă și dobândită: sarcină, contraceptive orale, sindrom antifosfolipidic, niveluri crescute de factor VIII.

Anticoagulant lupic

Test funcțional care identifică prezența unor autoanticorpi îndreptați împotriva complexelor fosfolipid-proteină, cu efect de prelungire a timpilor de coagulare in vitro.

Denumirea este contraintuitivă: deși testul indică o prelungire a coagulării în laborator, semnificația clinică este exact opusă — prezența anticoagulantului lupic se asociază cu risc trombotic crescut in vivo, atât venos, cât și arterial.

Anticoagulantul lupic reprezintă unul dintre criteriile de laborator ale sindromului antifosfolipidic, cea mai importantă trombofilie dobândită. Alături de anticorpii anticardiolipinici și anti-β2-glicoproteină I, contribuie la diagnosticul acestei entități, care se manifestă prin tromboze recurente și prin patologie obstetricală: pierderi recurente de sarcină, moarte fetală, preeclampsie severă, insuficiență placentară.

Confirmarea diagnostică impune două determinări pozitive la interval de minimum 12 săptămâni, conform criteriilor internaționale — un rezultat izolat poate reflecta o pozitivare tranzitorie, apărută în context infecțios sau medicamentos.

Homocisteină

Aminoacid rezultat din metabolismul metioninei, a cărui acumulare afectează endoteliul vascular și favorizează tromboza venoasă și arterială.

Hiperhomocisteinemia poate avea cauze genetice — variantele MTHFR — sau dobândite: deficit de folat, vitamina B12 sau B6, insuficiență renală, hipotiroidism, anumite medicamente.

Determinarea homocisteinei este parametrul care reflectă consecința metabolică reală, motiv pentru care genotiparea MTHFR nu are valoare interpretativă în absența acesteia.

Recomandări pentru determinare

• tromboembolism venos la vârstă tânără, recurent sau cu localizare neobișnuită
• tromboză apărută fără factor declanșator evident
• tromboză arterială la pacient tânăr, fără factori de risc cardiovascular
• antecedente familiale de tromboembolism venos
• pierderi recurente de sarcină, moarte fetală, preeclampsie severă, restricție de creștere fetală
• evaluare preconcepțională la femei cu istoric personal sau familial relevant
• prelungire inexplicabilă a APTT identificată la o evaluare de rutină
• boli autoimune, în special lupus eritematos sistemic
• necroză cutanată apărută la inițierea tratamentului cumarinic
• rezistență aparentă la tratamentul cu heparină

Momentul recoltării — element critic

Spre deosebire de testele genetice, care pot fi efectuate oricând, testele funcționale sunt puternic influențate de context. Recoltarea într-un moment nepotrivit generează rezultate neinterpretabile și poate conduce la diagnosticarea eronată a unui deficit inexistent.

Întreruperea unui tratament anticoagulant se face exclusiv la indicația medicului curant, niciodată din inițiativa pacientului, în scopul efectuării analizelor.

Specimen și condiții de recoltare

Tuburile cu citrat trebuie umplute exact până la reperul indicat: un raport incorect între sânge și anticoagulant modifică toate testele coagulometrice, inclusiv testarea anticoagulantului lupic.

Se comunică obligatoriu laboratorului tratamentul anticoagulant în curs, sarcina, contracepția hormonală și un eventual episod trombotic recent.

Interpretarea rezultatelor

Valorile scăzute ale antitrombinei, proteinei C sau proteinei S indică un deficit care poate fi ereditar sau dobândit. Diferențierea presupune excluderea cauzelor secundare și, de regulă, repetarea determinării la distanță, într-un context lipsit de factori perturbatori.

APCR anormal impune confirmarea prin testarea genetică a factorului V Leiden.

Anticoagulant lupic pozitiv necesită confirmare printr-o a doua determinare, la minimum 12 săptămâni, și completarea evaluării cu anticorpii anticardiolipinici și anti-β2-glicoproteină I. Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic presupune, pe lângă criteriile de laborator, prezența unui criteriu clinic — tromboză documentată sau patologie obstetricală caracteristică.

Homocisteina crescută necesită evaluarea statusului vitaminic — folat, vitamina B12 — și a funcției renale, întrucât deficitele nutriționale reprezintă cauza cea mai frecventă și sunt corectabile.

Un panel integral normal nu exclude trombofilia: rămân de evaluat mutațiile genetice prin panelul molecular corespunzător.

Interpretarea rezultatelor și decizia privind profilaxia antitrombotică aparțin exclusiv medicului specialist.

Limite

Testele funcționale reflectă situația din momentul recoltării, care poate fi influențată de numeroși factori tranzitorii.

Un rezultat anormal izolat nu constituie diagnostic. Acest principiu este obligatoriu în cazul anticoagulantului lupic, unde criteriile internaționale impun confirmarea la distanță de 12 săptămâni.

Anticoagulantele orale directe interferă semnificativ cu testarea anticoagulantului lupic și pot genera atât rezultate fals pozitive, cât și fals negative. Testarea sub acest tratament nu este interpretabilă.

Identificarea unui deficit ereditar are implicații pentru rudele de gradul I, care pot beneficia de evaluare și consiliere.