Hemosiderina urinara (Hemosiderinurie)

Ce este hemosiderina urinară

Hemosiderina este o formă de depozitare a fierului. În mod normal se găsește în ficat, splină și măduva osoasă, dar nu și în urină. Apariția ei în urină este semnul unei hemolize intravasculare, adică al distrugerii globulelor roșii chiar în vasele de sânge.

Ce se întâmplă în hemoliză

În mod normal, o globulă roșie trăiește aproximativ 120 de zile. În bolile hemolitice, durata ei de viață poate scădea la 15–20 de zile. Măduva osoasă încearcă să compenseze: seria roșie se înmulțește (hiperplazie), iar producția de globule roșii poate crește de 6–8 ori. De cele mai multe ori, compensarea reușește. Când distrugerea este atât de rapidă încât măduva nu mai face față, apare anemia.

Diagnosticul hemolizei se sprijină pe patru semne principale:

• semne ale distrugerii crescute:
  • bilirubina indirectă crescută;
  • urobilinogenul urinar crescut, care arată un catabolism crescut al protoporfirinei;
• semne ale producției crescute:
  • reticulocitoza;
  • hiperplazia seriei roșii în măduva osoasă.

Cum ajunge hemosiderina în urină

1. Globulele roșii se distrug în vase, iar hemoglobina eliberată ajunge în plasmă.
2. Haptoglobina leagă hemoglobina liberă, dar când hemoglobina din plasmă ajunge la 50–200 mg/dL, capacitatea haptoglobinei este depășită.
3. Hemoglobina liberă trece prin filtrul rinichiului. O parte este reabsorbită de celulele tubilor proximali, iar fierul din ea este stocat în aceste celule sub formă de feritină și hemosiderină.
4. Celulele tubulare încărcate cu fier se descuamează și sunt eliminate în urină.
5. Dacă tubii nu mai pot reabsorbi hemoglobina, apare și hemoglobinuria.

Hemosiderina urinară arată, așadar, că a existat recent hemoglobină liberă în sânge.

Când apare și cât persistă

• Apariția: fierul urinar devine detectabil la câteva zile după un episod acut de hemoliză intravasculară.
• Persistența: rămâne prezent încă mai multe săptămâni după oprirea hemolizei.
• În hemoliza intravasculară cronică: hemosiderinuria este constantă, în timp ce hemoglobinuria apare doar intermitent.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN)

HPN este o boală rară, dobândită, a celulei stem hematopoietice. Afectează în mod egal ambele sexe. Este o boală clonală benignă, dar evoluează îndelungat și se poate asocia cu anemie aplastică și, în final, cu leucemie acută.

Boala se manifestă printr-o triadă:

• anemie hemolitică intracorpusculară: membrana globulelor roșii este anormal de sensibilă la acțiunea complementului;
• tromboze, mai ales venoase, în vase mari (hepatice, mezenterice, splenice, cerebrale, renale) sau în venele pielii;
• pancitopenie, prin producție deficitară de celule sanguine, de severitate variabilă.

Mecanismul. Toate celulele hematopoietice au un deficit parțial sau total al unor proteine de membrană care reglează complementul:

• DAF (decay-accelerating factor, CD55);
• HRF (homologous restriction factor, factorul de legare a C8);
• MIRL (membrane inhibitor of reactive lysis, CD59).

În mod normal, aceste proteine interacționează cu C3b și C4b, desfac convertazele căii clasice și alternative și opresc amplificarea complementului. În lipsa lor, complementul se amplifică necontrolat și distruge globulele roșii în vase.

Cauza genetică. Este o mutație somatică a genei PIGA (phosphatidylinositol glycan class A), de pe cromozomul X. Mutațiile pot fi de la deleții până la mutații punctiforme. Ca urmare, celula nu mai poate produce ancora de glicozilfosfatidilinozitol (GPI) care fixează proteinele reglatoare pe membrană.

La majoritatea pacienților cu HPN, hemosiderina este prezentă în sedimentul urinar. De aceea este utilă în evaluarea inițială, înainte de imunofenotiparea pentru HPN.

Indicații

• Diagnosticul bolilor cu hemoliză masivă. Hemosiderina urinară este cel mai valoros indicator al hemolizei intravasculare cronice.
• Test de screening pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă.

Pregătirea pacientului

Se recoltează prima urină de dimineață, după instrucțiunile pentru sumarul de urină, fără conservanți.

Recoltare

Important: la temperatura camerei proba este stabilă doar o oră; dacă nu se lucrează imediat, se păstrează la frigider sau, de preferat, congelată.

Metodă

Examinare microscopică a sedimentului urinar, după colorația pentru fier (metoda Rous, reacția albastru de Berlin).

Fierul ionic nelegat de hemoglobină (Fe³⁺) reacționează, în mediu acid, cu ferocianura de potasiu. Rezultă ferocianură ferică, un compus insolubil de culoare albastru-turcoaz, care marchează depozitele de fier din sediment.

Valori de referință

Hemosiderină urinară: absentă.

Interpretarea rezultatelor

Rezultat pozitiv. Arată o distrugere excesivă a globulelor roșii, cu eliberarea hemoglobinei în sânge și consumarea hemopexinei și haptoglobinei. Poate apărea în:

• arsuri;
• boala aglutininelor la rece;
• reacții hemolitice după transfuzie;
• distrugerea mecanică a globulelor roșii;
• anemia megaloblastică;
• anemia hemolitică microangiopatică;
• hemoglobinuria paroxistică nocturnă;
• siclemie;
• talasemia majoră;
• hemoliza produsă de medicamente oxidante, cu sau fără deficit de G6PD;
• exotoxemia cu Clostridium.

Hemosiderina urinară indică de obicei o hemoliză intravasculară, dar poate apărea și:

• în pancreatita hemoragică;
• în hemosideroză sau hemocromatoză.

Hemosiderinuria persistă și după ce hemoglobinuria și reacția pozitivă pentru sânge pe stripul urinar au dispărut.

Depozitele de fier pot avea aspect de masă amorfă sau de granule inegale, de obicei mari. Se pot afla în interiorul celulelor (macrofage, celule tubulare), în afara lor sau, uneori, sub formă de cilindri. Hemosiderina din interiorul celulelor are o semnificație mai mare, pentru că cea din afara celulelor poate fi uneori un artefact.

Limite și interferențe

• În urina alcalină, hemosiderina nu poate fi detectată.
• În primele zile după un episod hemolitic, rezultatul poate fi negativ.