Factor VIII – von Willebrand factor – Antigen + Activitate

Factor von Willebrand – antigen și activitate

Ce este factorul von Willebrand

Factorul von Willebrand (FvW) este o glicoproteină de adeziune cu mai multe roluri în coagulare. În plasmă circulă ca un amestec de multimeri de mărimi diferite, legați prin punți disulfidice.

Sinteză și structură

• Unde se produce: în celulele endoteliale și în megacariocite, sub forma unei pre-pro-molecule. Aceasta are trei părți:
  • un peptid semnal de 22 de aminoacizi;
  • un propeptid de 741 de aminoacizi;
  • proteina matură, de 2.050 de aminoacizi.
• Bogat în cisteină: de aici numărul mare de punți disulfidice.
• Asamblare:
  • în reticulul endoplasmic, monomerii se unesc în dimeri prin capetele C-terminale;
  • în aparatul Golgi, dimerii se unesc în multimeri prin capetele N-terminale (proces ajutat probabil de propeptid);
  • propeptidul se desprinde după asamblare, mai ales în celulă, dar uneori și după secreție.
• Mărime: multimerii variază de la dimeri de 600.000 D până la multimeri de 20 de milioane D.

Depozite și circulație

• Depozite: FvW se depozitează în granulele α ale trombocitelor și în corpusculii Weibel-Palade din endoteliu. Aici se află multimerii cei mai mari și mai activi.
• Eliberare: rezervele din endoteliu pot fi eliberate terapeutic cu desmopresină.
• Timp de înjumătățire: 8–12 ore.
• Fracțiunea plachetară: aproximativ 15% din FvW circulant se află în trombocite. Ambele rezerve, plasmatică și plachetară, sunt necesare pentru hemostază.
• ADAMTS13: endoteliul secretă multimeri mai mari decât cei din plasmă. O metaloprotează specifică, ADAMTS13, îi scurtează. Scăderea activității ADAMTS13 (congenitală sau prin inhibitori dobândiți) stă la baza purpurei trombotice trombocitopenice.

Funcții în hemostază

FvW are situsuri de legare pentru factorul VIII, heparină, colagen și glicoproteinele plachetare GPIb și GPIIb-IIIa.

• Transportul factorului VIII:
  • FvW protejează factorul VIII de inactivarea de către proteina C activată, îi prelungește durata în circulație și îl duce la locul leziunii vasculare.
  • Fiecare monomer poate lega factor VIII, dar în realitate doar 1–2% sunt ocupați. Multimerii foarte mari nu sunt deci esențiali pentru transport.
  • Orice schimbare a FvW din plasmă se reflectă într-o schimbare în același sens a factorului VIII.
• Adeziunea trombocitelor:
  • FvW face parte din matricea de sub endoteliu. Fixează trombocitele la peretele vascular lezat, mai ales unde forțele de forfecare ale fluxului sanguin sunt moderate sau mari.
  • Mecanism: întâi FvW se leagă de GPIb și ancorează trombocitele. Apoi trombocitele se activează și expun GPIIb-IIIa, care leagă fibrinogenul, FvW și alți liganzi. FvW face astfel punte între trombocite și favorizează agregarea.
  • Ambele legări sunt maxime la multimerii mari.
  • Explorare: in vivo, prin timpul de sângerare; in vitro, legarea FvW–GPIb se explorează cu antibioticul ristocetină.

Nomenclatura complexului factor VIII–FvW

Nomenclatura este recomandată de Societatea Internațională de Hemostază și Tromboză.

Boala von Willebrand

Este cea mai frecventă boală hemoragică moștenită.

• Frecvență: aproximativ 1% din populație are anomalii ale FvW. Formele cu importanță clinică apar la 1 din 1.000 de persoane.
• Caracteristici:
  • sângerări ale pielii și mucoaselor;
  • transmitere autozomal dominantă (cu excepția tipului 3);
  • timp de sângerare prelungit.

Ce influențează nivelul FvW:

Tipurile bolii von Willebrand:

Tipul 2 reprezintă 20–30% din cazuri. Mai există:

• tipul plachetar (pseudo-vWD): prin mutații ale GPIb;
• forme dobândite, foarte rare: prin autoanticorpi, în boli autoimune, proliferări clonale sau hipotiroidism.

Manifestări clinice

• Mecanism: în boala von Willebrand sângerarea are două cauze: hemostaza primară (adeziunea trombocitelor) este anormală, iar factorul VIII este scăzut.
• Severitate pe tipuri: boala este de obicei ușoară în tipul 1 și mai severă în tipurile 2 și 3. Mulți pacienți cu tipul 1 nu au simptome.
• Ce prezice sângerarea: severitatea se corelează cu scăderea factorului VIII. Nu se corelează cu timpul de sângerare sau cu grupa sanguină.
• Forme ușoare: epistaxis, echimoze, sângerări gingivale, menometroragii.
• Forme severe (factor VIII scăzut): hemartroze și hematoame musculare.
• Riscul principal: sângerarea după traumatisme și operații, mai ales după extracții dentare, ca în hemofilia ușoară.
• La femei:
  • boala poate fi frecventă la femeile cu menoragie izolată;
  • în tipul 1, simptomele se pot ameliora în sarcină, sub tratament cu estrogeni sau cu vârsta;
  • riscul de sângerare este mare după naștere, când FvW, crescut în sarcină, scade brusc.

Indicații

• Diagnosticul deficitului sau al anomaliilor de FvW.
• Încadrarea pe tipuri a bolii von Willebrand și diferențierea de hemofilia A, împreună cu activitatea factorului VIII.
• Monitorizarea tratamentului cu desmopresină sau cu concentrat de FvW (prin FvW:RCo).

Pregătirea pacientului

• À jeun (pe nemâncate).
• Anticoagulante: tratamentul cu anticoagulante orale se evită cu 2 săptămâni înainte, iar heparina cu 2 zile înainte, doar cu acordul medicului curant.
• Cateter: nu se recoltează de pe un cateter heparinizat.
• Tratamente care modifică rezultatul: testul se face la distanță de transfuzii, de tratamentul de substituție cu FvW și de administrarea de desmopresină.

Recoltare

Important: plasma se separă imediat după centrifugare și se congelează; probele recoltate în afara laboratorului se transportă congelate.

Metodă

Valori de referință

FvW:Ag (antigen)

FvW:RCo (activitate)

Interpretarea rezultatelor

Când se suspectează boala von Willebrand: la orice pacient cu istoric personal și familial de sângerări și cu TP și APTT normale.

Rezultatele pe tipuri de boală:

• Tipul 1: severitatea clinică se corelează cu FvW:RCo.
• FvW:Ag foarte scăzut: sugerează tipul 3.
• Rapoarte utile (FvW:Ag, FvW:RCo și factorul VIII se măsoară din aceeași probă):
  • FvW:RCo / FvW:Ag < 0,7: sugerează tipul 2;
  • FVIII:C / FvW:Ag < 0,7: sugerează tipul 2N.
• În hemofilie: FvW este normal.

Limite și interferențe

• Reactant de fază acută: FvW crește tranzitoriu și poate ajunge la valori normale chiar la pacienții cu deficit congenital, în:
  • stres, efort fizic;
  • inflamație, infecții acute;
  • perioada postoperatorie;
  • trimestrele II și III de sarcină;
  • tratament cu estrogeni.

  De aceea testarea se face de preferat la distanță de aceste situații. Deficitele cantitative severe și cele calitative sunt însă puțin probabil să fie mascate.

• Ce scade FvW: acidul valproic, hipotiroidismul, bolile valvulare cardiace.
• Valori la limita inferioară pentru FvW:Ag și FvW:RCo nu exclud tipul 1. Testarea trebuie repetată.
• Ce nu diferențiază testele: nu fac distincția între tipurile 2A, 2B, 2M și tipul plachetar (pseudo-vWD). Pentru asta sunt necesare:
  • agregarea plachetară indusă de ristocetină;
  • analiza multimerilor;
  • uneori teste genetice (pentru a separa 2B de 2A).
• FvW:RCo nu este același test cu agregarea plachetară indusă de ristocetină. Agregarea folosește trombocitele și plasma proaspătă ale pacientului și este utilă mai ales în tipul 2B și în tipul plachetar.
• Interferențe la FvW:Ag:
  • factorul reumatoid și anticorpii anti-albumină bovină sau anti-iepure pot da valori fals crescute;
  • plasma tulbure poate da valori fals scăzute.