Cortizol seric

Cortizol seric

Ce este cortizolul seric

Cortizolul este principalul hormon glucocorticoid. Este secretat de corticosuprarenală și este un marker important al funcției suprarenalelor.

Efectele lui principale:

• crește glicemia, prin stimularea producției de glucoză în ficat;
• are acțiune antiinflamatoare și imunosupresoare;
• este hormonul principal al răspunsului la stres.

Cum este controlată secreția:

• Hipotalamusul eliberează CRH (hormonul de eliberare a corticotropinei).
• CRH stimulează hipofiza să secrete ACTH.
• ACTH stimulează corticosuprarenala să producă cortizol.
• Cortizolul frânează apoi hipotalamusul și hipofiza (feedback negativ).
• Stresul crește secreția de cortizol.

Cortizolul liber. În sânge, cea mai mare parte a cortizolului circulă legată de proteina de transport a corticosteroizilor (CBG, transcortina) și de albumină. Numai 3–5% circulă liber, ca formă activă biologic. Analiza măsoară cortizolul total(legat + liber). De aceea, rezultatul este influențat de nivelul CBG:

• CBG crește în sarcină și sub tratament cu estrogeni, inclusiv contraceptive orale;
• CBG scade în bolile acute severe și în sindromul nefrotic.

Ritmul zilnic (circadian). Cortizolul este maxim dimineața, scade pe parcursul zilei, este minim în jurul miezului nopții și crește din nou după primele ore de somn. Interpretarea rezultatului depinde de ora recoltării, care trebuie notată.

Bolile în care se dozează:

• sindromul Cushing: producție excesivă de cortizol;
• insuficiența suprarenaliană: producție insuficientă de cortizol. Forma primară, cu afectarea suprarenalei, este boala Addison. Forma secundară este cauzată de lipsa de ACTH.

Cortizolul seric se folosește atât ca dozare bazală, cât și în testele dinamice:

• teste de supresie cu dexametazonă, pentru excesul de cortizol;
• teste de stimulare cu ACTH sintetic (cosyntropin, Synacthen®), pentru deficitul de cortizol.

Indicații

Evaluarea funcției corticosuprarenalei, a hipofizei și a hipotalamusului.

Suspiciunea de insuficiență suprarenaliană, de exemplu la pacienții cu:

• deshidratare și tensiune arterială scăzută;
• sodiu scăzut și potasiu crescut;
• dureri abdominale, febră neexplicată;
• hiperpigmentare a pielii;
• la copii, glicemie scăzută.

Suspiciunea de sindrom Cushing, ca parte a testelor dinamice:

• testul de supresie cu 1 mg dexametazonă peste noapte;
• cortizolul seric la miezul nopții.

Monitorizarea tratamentului:

• tratamentul de substituție cu hidrocortizon în boala Addison;
• tratamentul sindromului Cushing.

Pregătirea pacientului

• Recoltarea se face à jeun (pe nemâncate).
• Ora recoltării contează: valorile sunt mai mari dimineața (orele 5–10) decât seara și noaptea (orele 20–4). Se recoltează la ora indicată de medic. De obicei, aceasta este:
  • dimineața, la ora 8;
  • uneori, a doua probă seara, la ora 23 (unii medici preferă orele 16–18).
• Comunicați sarcina, tratamentul cu estrogeni sau contraceptive orale și orice tratament cu corticosteroizi (inclusiv prednison sau prednisolon).
• Dacă se suspectează o insuficiență suprarenaliană, proba pentru cortizol și ACTH se recoltează înainte de administrarea de hidrocortizon.

Recoltare

Important: pe cererea de analiză se notează obligatoriu ora recoltării, pentru că interpretarea rezultatului depinde de ea.

Metodă

Imunochimie competitivă prin chemiluminiscență (CLIA).

Valori de referință

Transformarea unităților de măsură:

• ng/mL × 2,759 = nmol/L;
• nmol/L × 0,3625 = ng/mL;
• ng/mL ÷ 10 = µg/dL.

Valorile de referință depind de metodă. Rezultatele obținute în laboratoare diferite nu sunt întotdeauna direct comparabile.

Interpretarea rezultatelor

Insuficiența suprarenaliană.

• Cortizolul dozat dimineața sub 140 nmol/L (5 µg/dL), împreună cu un ACTH crescut, sugerează o insuficiență suprarenaliană primară. Valoarea are rol de orientare și trebuie confirmată.
• Confirmarea se face prin testul de stimulare cu 250 µg ACTH sintetic. Un cortizol maxim sub aproximativ 500 nmol/L (18 µg/dL), la 30 sau 60 de minute, indică insuficiență suprarenaliană. Pragul depinde de metoda de dozare.
• În insuficiența primară, ACTH este de obicei crescut de peste 2 ori față de limita superioară. Se dozează și renina și aldosteronul, pentru evaluarea deficitului de mineralocorticoizi. Un DHEA-S scăzut susține diagnosticul, dar nu îl stabilește singur.
• În criza suprarenaliană (suspiciune de insuficiență acută), tratamentul nu se amână în așteptarea rezultatelor.

Sindromul Cushing.

• Un cortizol seric recoltat întâmplător, la orice oră, nu este util pentru diagnosticul sindromului Cushing: acuratețea lui este prea mică.
• Testele inițiale recomandate sunt:
  • cortizolul salivar recoltat noaptea târziu;
  • cortizolul liber urinar din urina de 24 de ore;
  • testul de supresie cu 1 mg dexametazonă peste noapte.
• Testul de supresie cu 1 mg dexametazonă:
  • dexametazona se ia între orele 23 și 24;
  • cortizolul seric se recoltează a doua zi, între orele 8 și 9;
  • o valoare peste 50 nmol/L (1,8 µg/dL) indică lipsa supresiei și impune investigații suplimentare;
  • acest prag are o sensibilitate de peste 95%, dar o specificitate de aproximativ 80%.
• Testul de supresie cu 2 mg/zi timp de 48 de ore (0,5 mg la 6 ore) se interpretează după același prag: cortizol seric sub 50 nmol/L.
• Rezultate fals pozitive la testele de supresie pot apărea:
  • în bolile acute sau cronice, depresie, alcoolism, obezitate severă;
  • sub tratament cu estrogeni: aproximativ 50% dintre femeile care iau contraceptive orale au rezultat fals pozitiv, din cauza creșterii CBG. Estrogenii se opresc, dacă este posibil, cu 6 săptămâni înainte;
  • la medicamentele care accelerează eliminarea dexametazonei: fenobarbital, fenitoină, carbamazepină, primidonă, rifampicină, pioglitazonă și altele. Alcoolul are același efect.
• După confirmarea excesului de cortizol, cauza (hipofizară, suprarenaliană sau ectopică) se stabilește de medicul endocrinolog, prin ACTH, teste dinamice și investigații imagistice.

Hipercortizolism fără sindrom Cushing. Cortizolul poate fi crescut în:

• sarcină;
• tratamentul cu estrogeni sau contraceptive orale (prin creșterea CBG);
• stres fizic: spitalizare, intervenții chirurgicale, durere;
• depresie;
• alcoolism;
• obezitate severă;
• diabet zaharat necontrolat.

Limite și interferențe

Ora recoltării. Toate valorile se raportează la ora recoltării, din cauza variației zilnice a cortizolului.

Fluctuațiile. Valorile cortizolului pot crește și scădea episodic, atât la persoanele sănătoase, cât și la pacienții cu sindrom Cushing. De aceea, se recomandă determinări în cel puțin două zile diferite.

Rezultate crescute fără exces real de cortizol activ:

• sarcina, contraceptivele și tratamentul cu estrogeni cresc cortizolul total;
• tratamentul cu prednisolon sau prednison (și alți corticosteroizi de sinteză cu structură asemănătoare) poate da valori fals crescute.

Rezultate scăzute fără deficit real: în bolile acute severe și în sindromul nefrotic, CBG și albumina scad, iar cortizolul total scade odată cu ele.

Interferențe analitice:

• anticorpii heterofili și anticorpii umani anti-șoarece (HAMA) pot da rezultate fals crescute sau fals scăzute. Riscul este mai mare la persoanele expuse frecvent la animale sau tratate cu anticorpi monoclonali de șoarece;
• contaminarea bacteriană sau inactivarea termică a probei pot modifica rezultatul.

Ce nu interferează cu metoda. În studiile producătorului nu au interferat, până la concentrațiile testate:

• hemoglobina (3000 mg/dL), lipidele (3000 mg/dL), bilirubina (60 mg/dL);
• factorul reumatoid (2000 UI/mL);
• biotina (0,5 mg/dL);
• dexametazona, cortizonul, fludrocortizonul și spironolactona.

Bibliografie :

1. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526–1540. doi:10.1210/jc.2008-0125.
2. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364–389. doi:10.1210/jc.2015-1710.
3. Endocrine Society 2008 – The Diagnosis of Cushing’s Syndrome
4. Endocrine Society 2016 – Primary Adrenal Insufficiency