Examen bacteriologic – secretie vaginala

Cultură secreții vaginale (cu antibiogramă după caz)

Ce este cultura din secreția vaginală

Cultura din secreția vaginală este o analiză care caută microorganismele ce produc infecții ale vaginului și ale vulvei. Proba recoltată de medicul ginecolog se examinează la microscop și se cultivă pe medii speciale, în care germenii se pot înmulți. Germenii cu semnificație clinică se identifică până la nivel de specie. Pentru ei se face antibiograma (testarea sensibilității la antibiotice) sau, în cazul ciupercilor, antifungigrama.

Interpretarea culturii ține cont de faptul că vaginul are în mod normal o floră microbiană proprie. Nu orice germene care crește în cultură produce o infecție.

Flora vaginală normală

Flora vaginală depinde de pH-ul mucoasei și de nivelul de estrogeni, care variază cu vârsta:

• înainte de pubertate și după menopauză, când estrogenii sunt scăzuți: flora este dominată de stafilococi și corinebacterii, aceleași bacterii care trăiesc pe piele;
• la femeile la vârsta fertilă: flora normală este dominată de lactobacili (bacilii Döderlein). Aceștia mențin un pH acid, care împiedică înmulțirea altor germeni. Alături de ei, în cantități mici, pot exista enterobacterii, streptococi, stafilococi și bacterii anaerobe.

Streptococcus agalactiae (streptococul de grup B) poate face parte din flora vaginală fără să producă simptome. La gravide este important, pentru că poate fi transmis nou-născutului în timpul nașterii și poate produce infecții grave. Se caută prin testul de depistare a streptococului de grup B.

Cum apar infecțiile genitale

Infecțiile genitale feminine sunt o cauză frecventă de consult ginecologic. După originea germenilor, ele pot fi:

• endogene: produse de microorganisme din flora vaginală proprie, care se înmulțesc excesiv când echilibrul florei se modifică;
• exogene: produse mai ales de microorganisme transmise pe cale sexuală:
  • bacterii: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum;
  • virusuri: herpes simplex tip 2, virusul papiloma uman (HPV);
  • paraziți: Trichomonas vaginalis.

După localizare, infecțiile pot fi:

• joase: afectează vulva, vaginul și colul uterin. Apar de obicei după un contact sexual infectant sau printr-un dezechilibru al florei vaginale. Cultura din secreția vaginală se adresează acestora.
• înalte: afectează uterul, trompele și ovarele. Apar de obicei prin urcarea germenilor din vagin și colul uterin.

Infecțiile vulvei

Pot fi bacteriene, virale, fungice sau parazitare și apar fie izolat, fie împreună cu o vaginită:

• infecții comune ale pielii: foliculite, furuncule, piodermite;
• infecții specifice: Trichomonas vaginalis, candidoză, sifilis, herpes genital, HPV (mai ales tipurile 6 și 11, care produc condiloame);
• mai rar: scabia.

Bartholinita

Bartholinita este inflamația glandelor Bartholin, situate la intrarea în vagin. Poate fi produsă de N. gonorrhoeae, C. trachomatis sau de germeni din flora locală. Dacă inflamația blochează canalul glandei, se poate forma un abces. Din abces se pot izola atât germeni aerobi, cât și anaerobi.

Vaginita

Vaginita este inflamația vaginului; de obicei afectează și vulva, așa că se numește vulvovaginită. Poate fi:

• specifică: produsă de ciuperci (Candida), Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum sau HPV;
• nespecifică: produsă prin înmulțirea excesivă a germenilor din flora vaginală;
• produsă de corpi străini: dispozitive contraceptive sau, la fetițe, obiecte introduse accidental în vagin.

Staphylococcus aureus se găsește în vagin la 5–10% dintre femeile sănătoase. Poate produce secreții purulente. Mai rar produce sindromul de șoc toxic, asociat cu folosirea tampoanelor foarte absorbante în timpul menstruației.

La fetițe, vulvovaginita poate fi produsă de N. gonorrhoeae, C. trachomatis sau Streptococcus pyogenes. Când igiena este precară, poate fi produsă și de oxiuri (Enterobius vermicularis), care migrează din zona anală în vagin.

Candidoza vaginală. Candida albicans se găsește în mod normal în vagin la 15–20% dintre femei, iar în ultimul trimestru de sarcină la până la 30%. De aceea, simpla prezență a ciupercii nu înseamnă infecție. Infecția este semnificativă când Candida colonizează masiv vaginul și există simptome: mâncărime, usturime, secreție albă, brânzoasă. Se caută și prin examenul micologic al secreției vaginale.

Vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană este cea mai frecventă cauză de secreție vaginală anormală la femeile de vârstă fertilă. Nu este o infecție propriu-zisă, ci un dezechilibru al florei vaginale, fără inflamație.

Lactobacilii sunt înlocuiți de bacterii anaerobe, asociate cu Gardnerella vaginalis:

• Bacteroides;
• Prevotella;
• Porphyromonas;
• Peptostreptococcus;
• Mobiluncus.

Aceste bacterii există în mod normal în cantități mici în vagin. În vaginoză, numărul lor crește de până la 1.000 de ori.

Vaginoza apare mai ales la femeile active sexual, dar poate apărea și la adolescente și preadolescente. Se manifestă prin secreție subțire, omogenă, cenușie, cu miros neplăcut („de pește”).

Cervicita

Colul uterin are două zone, afectate de germeni diferiți.

Exocolul (partea vizibilă a colului) poate fi afectat de:

• T. vaginalis și Candida albicans, care produc cervico-vaginite;
• HPV, mai ales tipurile 16 și 18, implicate în leziunile precanceroase ale colului;
• herpes simplex tip 2, care produce ulcerații.

Endocolul (canalul colului uterin) poate fi afectat de:

• N. gonorrhoeae:
  • aproximativ 30% dintre femeile infectate nu au simptome;
  • infecția se poate extinde la uretră și rect;
• C. trachomatis:
  • nu produce vaginită, ci infectează colul;
  • apare frecvent împreună cu gonococul.

Pentru acești germeni, proba se recoltează din endocol, nu din vagin. Se folosesc teste moleculare specifice, de exemplu testul combinat pentru Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae. Recoltarea din fundul de sac vaginal posterior poate da rezultate fals negative pentru chlamydia.

Infecțiile genitale înalte

Endometrita este inflamația mucoasei uterine; când este afectat și mușchiul uterin, se numește endomiometrită.

Endometrita acută apare mai ales:

• după naștere sau după avort (vaginoza bacteriană este un factor de risc);
• după investigații sau intervenții pe uter, de exemplu histerosalpingografia sau montarea steriletului.

Germenii implicați provin de obicei din flora vaginală:

• streptococul de grup B;
• enterococii și enterobacteriile;
• Gardnerella vaginalis;
• bacteriile anaerobe;
• Mycoplasma hominis;
• Streptococcus pyogenes;
• Clostridium perfringens, în avortul septic.

La 10–20% dintre paciente, infecția trece în sânge.

Endometrita cronică poate fi produsă de C. trachomatis sau, rar, de bacilul tuberculozei.

Salpingita este inflamația trompelor uterine. Poate fi produsă:

• de N. gonorrhoeae și C. trachomatis, prin urcarea infecției;
• de flora vaginală aerobă și anaerobă, după naștere sau avort;
• rar, de bacilul tuberculozei.

Când inflamația se extinde la țesuturile din jurul trompelor, se numește anexită. Locul exact al infecției este greu de stabilit, așa că se folosește denumirea generală de boală inflamatorie pelvină.

Pentru infecțiile înalte, proba se recoltează din cavitatea uterină (aspirat endometrial), nu din vagin. Când este necesar, se fac și hemoculturi.

Indicații

• Secreție vaginală anormală ca aspect, cantitate sau miros.
• Mâncărime, usturime sau iritație vulvo-vaginală.
• Disconfort sau durere la contactul sexual.
• Infecții vaginale recidivante sau care nu răspund la tratament.
• Vulvovaginită la fetițe.
• Bartholinită sau abces al glandei Bartholin.
• Înaintea unor intervenții ginecologice: montarea steriletului, histeroscopie, întrerupere de sarcină.
• În sarcină, când există simptome de infecție vaginală.

Pregătirea pacientului

Recoltarea se face de către medicul ginecolog, cu instrumentar steril, de obicei din fundul de sac vaginal posterior. Pentru un rezultat corect:

• menstruația: recoltarea nu se face în timpul menstruației;
• tratamentele vaginale: nu folosiți ovule, creme sau geluri vaginale și nu faceți spălături vaginale în zilele dinaintea recoltării;
• contactul sexual: evitați contactul sexual cu 24–48 de ore înainte;
• antibioticele: recoltarea se face înaintea începerii tratamentului cu antibiotice sau antifungice.

Examenul microscopic

Preparatul nativ (între lamă și lamelă, la examenul microscopic nativ) arată:

• Trichomonas vaginalis, cu mișcările lui rapide, date de flageli;
• levurile (ciupercile), sub formă de celule înmugurite sau filamente (hife);
• reacția inflamatorie, adică leucocitele: intensă în trichomoniază, discretă în candidoză și absentă în vaginoza bacteriană.

Frotiurile colorate (examen microscopic colorat) sunt de două feluri:

• colorația Gram, pentru aprecierea florei vaginale:
  • flora normală: bacili Gram-pozitivi lungi, drepți sau ușor curbați (lactobacilii, bacilii Döderlein);
  • vaginoza bacteriană: lactobacilii sunt înlocuiți de bacili Gram-variabili (G. vaginalis, Bacteroides) și bacili Gram-negativi curbați (Mobiluncus). Apar „clue cells”: celule vaginale acoperite de bacterii. Colorația Gram, interpretată după scorul Nugent, este metoda de referință pentru diagnosticul vaginozei;
  • candidoza: celule rotund-ovalare Gram-pozitive (levuri);
  • gonoreea: coci Gram-negativi perechi, în formă de boabe de cafea, în interiorul leucocitelor, sugerează foarte probabil N. gonorrhoeae;
• colorația Giemsa, pentru aprecierea reacției inflamatorii.

Germenii izolați se identifică până la nivel de specie. Antibiograma se face doar pentru germenii care apar și pe frotiul colorat Gram, împreună cu reacție inflamatorie. Așa se evită tratarea germenilor care fac parte din flora normală.

Valori de referință

Floră vaginală normală, dominată de lactobacili, fără germeni patogeni.

Interpretarea rezultatelor

Floră lactobacilară, fără reacție inflamatorie: aspect normal.

Vaginoză bacteriană:

• lactobacilii lipsesc sau sunt puțini;
• apar G. vaginalis, Mobiluncus și alți anaerobi, precum și „clue cells”;
• nu există reacție inflamatorie.

Diagnosticul se pune pe frotiul Gram, nu pe cultură. G. vaginalis se găsește și la multe femei sănătoase, așa că izolarea ei în cultură nu are valoare de diagnostic.

Candidoză vaginală: levuri numeroase la microscop, cultură pozitivă cu Candida în cantitate mare, cu simptome. Un număr mic de levuri, fără simptome, înseamnă de obicei doar colonizare. Identificarea speciei și antifungigrama sunt utile mai ales în candidozele recidivante sau care nu răspund la tratament.

Trichomoniază: prezența T. vaginalis la microscop sau în mediul de îmbogățire, cu reacție inflamatorie intensă.

Vaginită bacteriană: germeni ca S. aureus, S. pyogenes, streptococul de grup B sau enterobacterii, prezenți și pe frotiu, împreună cu leucocite numeroase. Pentru aceștia se face antibiograma.

Puroi „steril” (fără germeni în cultură) în bartholinită: sugerează infecția cu C. trachomatis sau Ureaplasma urealyticum, care nu cresc pe mediile obișnuite.

Limite și interferențe

Germenii transmiși sexual nu se depistează prin cultura obișnuită din vagin:

• C. trachomatis, Mycoplasma genitalium și virusurile (herpes simplex, HPV) se caută prin teste moleculare, din proba recoltată din endocol;
• micoplasmele urogenitale se caută prin teste separate, de exemplu Mycoplasma hominis/Ureaplasma urealyticum – detecție și antibiogramă;
• pentru mai mulți germeni deodată există pachetul pentru boli cu transmitere sexuală.

Trichomonas vaginalis. Examenul microscopic depistează doar aproximativ 44–68% dintre infecții. Un rezultat negativ nu exclude trichomoniaza. Testele moleculare sunt mai sensibile.

Tratamentele locale (ovule, creme, spălături) și antibioticele luate înainte de recoltare pot da rezultate fals negative.

Streptococul de grup B la gravide se caută printr-un test separat, recoltat din vagin și rect, de obicei la 36–37 de săptămâni de sarcină.

Infecțiile genitale înalte (endometrita, boala inflamatorie pelvină) nu se pot diagnostica din secreția vaginală. Ele necesită probe recoltate din cavitatea uterină, hemoculturi sau teste moleculare pentru chlamydia și gonococ.

Tuberculoza genitală nu se diagnostichează prin această analiză.