Vitamina D (25OH Vit D)

25-OH vitamina D

Informații generale

Vitaminele D, denumite și calciferoli, sunt sintetizate din provitamine prin clivajul inelului B din molecula sterolică, sub acțiunea luminii solare. Cele mai importante forme sunt vitamina D2 (ergocalciferol) și vitamina D3 (colecalciferol).

Vitamina D2 derivă din plante, prin ergosterol (provitamina D2).

Vitamina D3 provine din alimente de origine animală — în special pește gras și ulei de pește — sau din suplimente nutriționale, ori este sintetizată cutanat din 7-dehidrocolesterol sub acțiunea radiațiilor ultraviolete.

Rata de formare cutanată depinde de durata și intensitatea expunerii solare. Folosirea cremelor de protecție solară, chiar și cu SPF 15, reduce producția cu 99,9%. Formarea cutanată excesivă este prevenită printr-un mecanism de autoreglare: conversia fotosensibilă a vitaminei D în tachisterol sau lumisterol.

Activarea metabolică

Nici vitamina D2, nici vitamina D3 nu au activitate biologică semnificativă; ambele necesită metabolizare în forme hormonal active.

Activarea are loc în două etape, hepatică și renală. Fiind liposolubilă, vitamina D este transportată în circulație sub forma unui complex cu o α1-globulină specifică — proteina transportoare a vitaminei D (VDBP).

La nivel hepatic are loc prima hidroxilare, cu formarea 25-OH vitaminei D (calcidiol), metabolit cu activitate biologică limitată, dar cu timp de înjumătățire prelungit — 2-3 săptămâni. Acesta constituie principalul rezervor circulant și cel mai bun indicator al statusului global al vitaminei D.

Peste 95% din 25-OH vitamina D dozabilă în ser este reprezentată de forma D3. Fracțiunea D2 atinge niveluri măsurabile doar la pacienții care primesc medicație cu vitamina D2. Testul determină 25-OH vitamina D totală.

Semnificație clinică

Deficitul

Nivelul exact care reflectă o rezervă optimă a organismului nu este cunoscut.

Deficitul ușor sau moderat se poate asocia cu osteoporoză sau cu hiperparatiroidism secundar.

Deficitul sever determină insuficiența mineralizării osteoidului — țesutul osos nou format —, cu apariția rahitismului la copil și a osteomalaciei la adult.

Rahitismul, dezvoltându-se în perioada de creștere osoasă, determină deformații osoase caracteristice. Modificările de laborator includ hipocalcemie, hipofosfatemie, creșterea fosfatazei alcaline și a parathormonului. La adult, deficitul se asociază cu dureri osoase și risc crescut de fracturi.

Consecințele extraosoase nu sunt pe deplin elucidate, dar ar putea include susceptibilitate crescută la infecții, disconfort muscular, rezistență la insulină, diabet zaharat tip I, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, depresie, schizofrenie, autism, scleroză multiplă, sindrom nefrotic, risc crescut de preeclampsie și de afecțiuni maligne — cancer de colon, prostată, sân, ovar, limfom non-hodgkinian.

Cauzele unui nivel suboptim

• expunere insuficientă la soare
• aport alimentar inadecvat
• deficit de absorbție intestinală — ciroză biliară, sindrom de intestin scurt, insuficiență pancreatică exocrină, boală Crohn, fibroză chistică, boală celiacă
• catabolizare crescută — tratament cu barbiturice și anticonvulsivante, hiperparatiroidism primar
• pierderi crescute — sindrom nefrotic, dializă peritoneală
• reducerea activității 25-hidroxilazei hepatice, secundară unor boli hepatice severe

Categorii cu risc

Deficitul este mult mai frecvent decât se estima anterior, în special la adolescenți, femei și vârstnici. Studiile arată că peste 50% dintre vârstnicii instituționalizați și un procent similar dintre femeile aflate în tratament pentru osteoporoză prezintă niveluri inadecvate.

Risc crescut prezintă și: persoanele din regiunile cu latitudine nordică, cele cu ten închis la culoare — prin conținutul crescut de melanină —, cele care își limitează expunerea la soare din motive religioase, pacienții obezi sau cu boli cronice severe, nou-născuții din mame cu deficit.

Tratamentul deficitului

Colecalciferol (vitamina D3) — administrarea zilnică a 1.000 UI timp de 3 luni determină o creștere cu aproximativ 10 ng/mL a nivelului seric.

Ergocalciferol (vitamina D2) — administrat sub formă de capsule de 50.000 UI.

Hipervitaminoza D

Rară, comparativ cu prevalența ridicată a deficitului, și depistată exclusiv în cazurile de expunere prelungită la doze mari.

Clinic: anorexie, greață, vărsături, diaree, hipotonie, nefrolitiază, tulburări de ritm cardiac.

De laborator: hipercalcemie și hiperfosfatemie severe, valori scăzute ale parathormonului.

Recomandări pentru determinare

• diagnosticul deficitului de vitamina D
• diagnosticul diferențial al cauzelor de rahitism și osteomalacie
• monitorizarea terapiei de substituție
• diagnosticul hipervitaminozei D

Valori de referință

Factor de conversie: 1 ng/mL = 2,496 nmol/L

Limita de detecție: 4 ng/mL

Interpretarea rezultatelor

Nivelul seric reflectă atât aportul alimentar, cât și sinteza cutanată sub influența radiațiilor ultraviolete. Este influențat de vârstă, sex, rasă și localizare geografică.

Variațiile sezoniere sunt importante: valorile din sezonul rece pot fi cu 40–50% mai scăzute decât cele din sezonul cald, prin reducerea expunerii solare. Concentrațiile metaboliților vitaminei D cresc în sarcină.

O observație asupra intervalelor de referință

Stabilirea unor valori „normale" pe eșantioane de populație, în funcție de sezon și zonă geografică, furnizează un interval de referință care nu se suprapune însă cu intervalul optim pentru starea de sănătate, atâta timp cât un procent semnificativ din populația de referință este el însuși deficitar.

Mai utilă în practica clinică este valoarea-prag pentru un status nutrițional adecvat, sub care individul poate fi considerat deficitar — stabilită prin corelarea concentrațiilor de 25-OH vitamina D cu alți markeri biologici, precum calciul și parathormonul.

Praguri decizionale

Deși nu există consens asupra valorilor optime, majoritatea specialiștilor definesc:

• deficit — sub 20 ng/mL (50 nmol/L)
• deficit sever — sub 10 ng/mL
• insuficiență relativă — 20–29 ng/mL
• nivel adecvat — peste 30 ng/mL

Fundamentul acestei împărțiri: absorbția intestinală a calciului crește cu 45–65% atunci când nivelul seric urcă de la 20 la 32 ng/mL. Un nivel peste 30 ng/mL este adecvat atât pentru absorbția optimă a calciului — care menține echilibrul mineral osos —, cât și pentru corectarea hiperparatiroidismului secundar.

Atingerea valorilor optime necesită un aport zilnic de minimum 800 UI, superior recomandărilor curente.

Valori crescute

Intoxicația cu vitamina D se observă de regulă la valori peste 150 ng/mL (374 nmol/L).

Determinarea este utilă și în diagnosticul diferențial cu afecțiunile granulomatoase, în special sarcoidoza. Acești pacienți prezintă de asemenea hipercalcemie, hiperfosfatemie și PTH scăzut, prin conversia ectopică a 25-OH vitaminei D în 1,25-(OH)₂ vitamina D, însă valorile 25-OH vitaminei D sunt mult mai mici decât în hipervitaminoza D.

Limite și interferențe

Obținerea unor valori peste 10 ng/mL în prezența unui tablou clinic sugestiv pentru deficit impune determinarea 1,25-(OH)₂ vitaminei D, alături de testarea funcției renale.