Proteine totale urinare

Proteine totale urinare (proteinurie)

Ce este determinarea proteinelor urinare

Testul măsoară cantitativ proteinele totale din urină, fie în urina colectată pe 24 de ore (proteinurie/24 h), fie într-o probă de urină spontană.

Proteinuria este unul dintre cei mai importanți markeri ai afectării renale. Este adesea primul semn de boală renală și poate apărea înaintea oricărui simptom. Totuși:

• proteinuria poate apărea și în condiții fiziologice sau în afecțiuni non-renale;
• unele boli renale evoluează fără proteinurie.

Proteinele urinare în condiții normale

Urina normală conține doar cantități mici de proteine, sub 150 mg/24 h. Acestea provin din:

• proteine plasmatice filtrate glomerular și nereabsorbite de tubii proximali: albumină (aproximativ o treime din proteinele urinare normale), globuline, proteine cu greutate moleculară mică;
• proteine secretate de tubii renali, în principal uromodulina (proteina Tamm-Horsfall), secretată de celulele ansei Henle;
• proteine din glandele și căile urinare accesorii.

Mecanismele de formare a proteinuriei:

Indicații

• confirmarea și cuantificarea unei proteinurii depistate la examenul de urină cu bandeletă;
• evaluarea și monitorizarea bolilor renale: glomerulonefrite, sindrom nefrotic, boală renală cronică;
• diagnosticul sindromului nefrotic și monitorizarea răspunsului la tratament;
• diagnosticul și monitorizarea preeclampsiei (proteinurie ≥ 300 mg/24 h);
• evaluarea afectării renale în boli sistemice: lupus eritematos sistemic, vasculite, amiloidoză, diabet zaharat, hipertensiune arterială;
• evaluarea proteinuriei ortostatice;
• orientarea în suspiciunea de gamapatie monoclonală, completată obligatoriu cu electroforeza și imunofixarea proteinelor urinare.

Pentru screeningul și monitorizarea afectării renale la adulții cu diabet sau hipertensiune arterială, ghidurile KDIGO recomandă de preferință raportul albumină/creatinină urinară (RAC), care este mai sensibil în stadiile incipiente.

Recoltare

Modul de colectare a urinei din 24 de ore

1. La ora 7 dimineața urinați la toaletă. Această urină nu se păstrează.
2. Din acest moment colectați toată urina, la fiecare micțiune, în recipientul de 2–3 litri, până a doua zi la ora 7 dimineața inclusiv. Ultima urină colectată este cea de la ora 7 a doua zi.
3. Păstrați recipientul la frigider (2–8 °C), închis, pe toată durata colectării.
4. La final, omogenizați urina prin agitare, măsurați volumul total și transferați aproximativ 100 mL în recipientul de unică folosință.
5. Notați pe recipient volumul total și aduceți proba la laborator.

Suspiciune de proteinurie ortostatică

1. Seara, înainte de culcare, goliți vezica urinară. Această urină nu se păstrează.
2. Dimineața, înainte de a vă ridica din pat, recoltați prima probă de urină.
3. Recoltați a doua probă după cel puțin 2 ore de ortostatism (în picioare sau mers).
4. Notați pe fiecare recipient ora și poziția în care a fost recoltată proba.

Metodă

Turbidimetrie.

Limita de detecție: 40 mg/L (4 mg/dL; 0,04 g/L).

Valori de referință

Factori de conversie:

• mg/L × 0,1 = mg/dL
• mg/L × 0,001 = g/L

Concentrația proteinelor într-o probă spontană (mg/L) depinde de gradul de concentrare a urinei. Pentru o estimare mai precisă a proteinuriei pe 24 de ore dintr-o probă spontană se recomandă raportul proteine/creatinină urinară. Valoarea normală este sub 150 mg/g (sub 15 mg/mmol).

Valorile de referință pot varia în funcție de metodă. Rezultatul se interpretează în funcție de intervalul de referință înscris pe buletinul de analize.

Valoare de alertă: proteinuria peste 3500 mg/24 h (peste 3,5 g/24 h) este în domeniul nefrotic.

Interpretarea rezultatelor

Proteinuria ortostatică (posturală)

Caracteristici:

• proteinele lipsesc din urina recoltată dimineața, înainte de ridicarea din pat, și apar după ortostatism;
• proteinuria este de obicei sub 1–1,5 g/24 h;
• sedimentul urinar este normal, fără hematurie sau leucociturie;
• funcția renală este normală.

Epidemiologie și evoluție:

• apare la aproximativ 2–5% dintre adolescenți și adulții tineri; este rară după vârsta de 30 de ani;
• poate apărea și în convalescența unei pielonefrite sau glomerulonefrite acute;
• este considerată o condiție benignă, cu prognostic excelent. Nu evoluează spre insuficiență renală și dispare frecvent în timp.

Proteinuria tranzitorie (funcțională)

Caracteristici:

• apare temporar, fără boală renală subiacentă;
• este de obicei sub 1–2 g/24 h;
• dispare odată cu cauza declanșatoare.

Situații asociate:

• febră;
• efort fizic intens;
• stres;
• expunere la frig;
• convulsii;
• insuficiență cardiacă congestivă;
• hipertensiune arterială necontrolată;
• infecții acute, sepsis;
• traumatisme.

Este frecvent depistată întâmplător la copii și adulți tineri sănătoși. Apare și la aproximativ 10% dintre pacienții internați în secțiile de medicină internă.

Proteinuria persistentă

Proteinuria glomerulară:

• Glomerulopatii primare:
  • boala cu leziuni minime;
  • glomeruloscleroza focală și segmentară;
  • glomerulonefrita membranoasă;
  • glomerulonefrita membranoproliferativă;
  • nefropatia cu IgA.
• Glomerulopatii secundare:
  • Boli metabolice: diabet zaharat (nefropatia diabetică, glomeruloscleroza Kimmelstiel-Wilson); amiloidoză.
  • Boli vasculare: nefroangioscleroză hipertensivă; tromboză de venă renală sau de venă cavă inferioară; stenoză de arteră renală.
  • Infecții: streptococice (glomerulonefrita post-streptococică); hepatitele virale B și C; infecția HIV; endocardita bacteriană; malaria; mononucleoza infecțioasă.
  • Boli autoimune: lupus eritematos sistemic; vasculite (poliarterita nodoasă, vasculitele ANCA); sindromul Goodpasture; purpura Henoch-Schönlein (vasculita cu IgA); poliartrita reumatoidă; dermatomiozita.
  • Neoplazii: tumori solide, limfoame.
  • Medicamente și toxice: antiinflamatoare nesteroidiene; săruri de aur; penicilamină; heroină.
  • Boli ereditare: sindromul Alport, boala Fabry.
  • Sarcina: preeclampsie.

Proteinuria tubulară:

• Dobândită:
  • nefrita interstițială acută și cronică;
  • necroza tubulară acută;
  • pielonefrita acută și cronică;
  • acidoza tubulară renală;
  • rejetul de grefă renală;
  • nefropatia endemică balcanică;
  • sarcoidoza.
• Medicamente:
  • aminoglicozide;
  • cefalosporine;
  • ciclosporină, tacrolimus;
  • litiu;
  • analgezice în doze mari, în uz prelungit;
  • cisplatin;
  • tenofovir.
• Metale grele: plumb, mercur, cadmiu.
• Congenitală sau ereditară:
  • sindromul Fanconi;
  • sindromul oculo-cerebro-renal (Lowe);
  • cistinoza;
  • boala Wilson;
  • oxaloza;
  • boala chistică medulară;
  • siclemia.

Proteinuria prin supraîncărcare:

• mielomul multiplu și alte gamapatii monoclonale (lanțuri ușoare libere, proteina Bence Jones);
• macroglobulinemia Waldenström;
• limfoamele;
• mioglobinuria (rabdomioliză);
• hemoglobinuria (hemoliză intravasculară);
• leucemiile monocitare și mielomonocitare, prin lizozim crescut.

Cauze frecvente de proteinurie ușoară (sub 1 g/24 h)

• nefroscleroza hipertensivă;
• nefropatia diabetică incipientă;
• proteinuria ușoară idiopatică, cu anamneză, examen clinic și funcție renală normale;
• boala polichistică renală;
• boala chistică medulară;
• obstrucția cronică a tractului urinar;
• nefrita interstițială cronică (prin abuz de analgezice, hiperuricemie, hiperoxalurie, hipercalcemie, hipopotasemie, plumb, cadmiu).

Limite și interferențe

Variabilitatea proteinuriei: în bolile renale, proteinuria variază de la o probă la alta. O probă normală izolată nu exclude o boală renală, iar concentrația proteinelor nu reflectă neapărat severitatea bolii.

Boli renale fără proteinurie semnificativă:

• pielonefrita;
• obstrucțiile tractului urinar;
• litiaza renală;
• tumorile renale;
• malformațiile congenitale;
• stenoza de arteră renală.

Lanțurile ușoare libere (proteina Bence Jones):

• nu sunt detectate de testul cu bandeletă urinară;
• pot fi subestimate de metodele de dozare a proteinelor totale.

Un rezultat normal nu exclude o gamapatie monoclonală. În suspiciunea de mielom multiplu se efectuează electroforeza și imunofixarea proteinelor urinare și lanțurile ușoare libere serice.

Rezultate fals crescute:

• contaminarea urinei cu sânge menstrual, secreții vaginale sau prostatice ori spermă;
• hematuria macroscopică;
• infecția urinară;
• substanțele de contrast iodate.

Colectarea incompletă a urinei din 24 de ore produce rezultate fals scăzute. Colectarea pe mai mult de 24 de ore produce rezultate fals crescute.

Medicamente care pot crește proteinuria, prin nefrotoxicitate glomerulară sau tubulară:

• antiinflamatoare nesteroidiene;
• aminoglicozide;
• amfotericina B;
• cisplatin;
• ciclosporină, tacrolimus;
• litiu;
• săruri de aur;
• penicilamină;
• inhibitori ai factorului de creștere a endoteliului vascular (bevacizumab);
• substanțe de contrast iodate.

Medicamente care scad proteinuria (efect terapeutic):

• IECA;
• sartani;
• inhibitori SGLT2.

Interferențe analitice: foarte rar, gamapatiile monoclonale, în special cu IgM (macroglobulinemia Waldenström), pot produce rezultate eronate.