Lipoproteina (a) — Lp(a)

Ce este lipoproteina (a)

Lipoproteina (a) a fost descrisă pentru prima dată în 1963 de medicul norvegian Kåre Berg. Este o particulă asemănătoare LDL, alcătuită dintr-un miez bogat în colesterol și o moleculă de apolipoproteină B-100, de care se leagă covalent, printr-o punte disulfurică, o proteină distinctă — apolipoproteina (a). Sinteza are loc la nivelul ficatului.

Apolipoproteina (a) prezintă o omologie structurală ridicată cu plasminogenul, cu care împarte domenii repetitive de tip kringle. Numărul acestor repetiții variază de la o persoană la alta și este determinat genetic; izoformele mici, cu puține repetiții, se asociază cu concentrații plasmatice mari de Lp(a), iar izoformele mari cu concentrații mici. Această particularitate explică de ce nivelul de Lp(a) este stabil pe toată durata vieții și determinat genetic în proporție de peste 90%, fiind foarte puțin influențat de dietă, de activitatea fizică sau de tratamentul hipolipemiant clasic.

Caracterul aterogen al Lp(a) are două componente. Prima este cea lipidică: particula transportă colesterol și fosfolipide oxidate, pătrunde în peretele arterial și contribuie la formarea plăcii de aterom. A doua este cea protrombotică: prin asemănarea cu plasminogenul, apolipoproteina (a) concurează cu acesta pentru situsurile de legare și interferează cu fibrinoliza, favorizând persistența trombilor.

Datele acumulate în ultimele decenii, inclusiv studiile de randomizare mendeliană, au stabilit că Lp(a) nu este doar un marker, ci un factor de risc cauzal, independent și determinat genetic, atât pentru boala cardiovasculară aterosclerotică — boală coronariană, infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, arteriopatie periferică — cât și pentru stenoza aortică degenerativă.

Deoarece valoarea este stabilă pe tot parcursul vieții, ghidurile europene actuale recomandă determinarea Lp(a) cel puțin o dată în viață la fiecare adult, pentru identificarea persoanelor cu valori foarte mari, la care riscul cardiovascular pe termen lung este comparabil cu cel din hipercolesterolemia familială heterozigotă.

Indicații

• determinare cel puțin o dată în viață, la fiecare adult, pentru identificarea persoanelor cu valori foarte crescute;
• pacienți cu ateroscleroză instalată prematur;
• istoric familial de boală cardiovasculară aterosclerotică prematură sau de valori crescute de Lp(a);
• pacienți cu hipercolesterolemie familială sau suspiciune de hipercolesterolemie familială;
• persoane cu LDL-colesterol crescut și cel puțin doi factori de risc cardiovascular;
• evenimente cardiovasculare recurente în ciuda unui tratament hipolipemiant corect condus și a unui LDL-colesterol la țintă;
• pacienți cu angioplastie coronariană, la care valorile crescute pot spori riscul de restenoză;
• pacienți cu by-pass aortocoronarian, la care excesul de Lp(a) se poate asocia cu stenoza grefonului;
• pacienți cu stenoză aortică degenerativă, în special instalată la vârstă tânără;
• reclasificarea riscului la pacienții încadrați la risc cardiovascular intermediar.

Recoltare

Metodă

Imunoturbidimetrie.

Valori de referință

< 50 mg/dL.

Limita de detecție: 2 mg/dL.

Praguri de decizie orientative:

Rezultatul poate fi exprimat ca masă (mg/dL) sau ca număr de particule (nmol/L). Exprimarea molară este preferată în ghidurile actuale, pentru că nu este influențată de dimensiunea izoformei de apolipoproteină (a). Cele două exprimări nu se convertesc una în alta printr-un factor fix, iar rezultatele obținute în unități diferite nu se compară direct.

Interpretarea rezultatelor

O valoare crescută indică un risc cardiovascular suplimentar, independent de LDL-colesterol, de ceilalți parametri lipidici și de factorii de risc clasici. Riscul crește continuu cu valoarea, fără un prag net; la valori peste 50 mg/dL riscul de boală coronariană este de aproximativ 2–3 ori mai mare decât la persoanele cu valori mici.

Conduita în cazul unei valori crescute nu constă în tratarea Lp(a) în sine, ci în controlul agresiv al tuturor celorlalți factori de risc modificabili: atingerea unor ținte mai stricte de LDL-colesterol, controlul tensiunii arteriale, renunțarea la fumat, controlul glicemic, scădere ponderală și activitate fizică. Se recomandă, de asemenea, evaluarea rudelor de gradul întâi, având în vedere determinismul genetic.

Valori crescute secundare pot apărea în: sindrom nefrotic, boală cronică de rinichi și la pacienții dializați, diabet zaharat necontrolat, hipotiroidism, în prima lună după infarctul miocardic acut, în stări inflamatorii, la menopauză și în sarcină.

Valori scăzute apar în hipertiroidism, în insuficiența hepatică și sub tratament cu estrogeni, nicotinamidă în doze mari sau neomicină. Valorile scăzute nu au semnificație patologică proprie.

Variabilitatea între populații este importantă: persoanele de origine africană au în medie valori mai mari decât cele de origine europeană sau est-asiatică, iar populațiile amerindiene au valori mai mici. Asocierea cu riscul cardiovascular a fost însă confirmată în toate grupurile studiate; diferă pragurile, nu relația cauzală.

Limite și interferențe

• Lp(a) se comportă parțial ca o proteină de fază acută. Determinarea nu se efectuează în perioade de inflamație acută și nici în prima lună după un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral.
• Nu există, în prezent, un tratament aprobat destinat specific scăderii Lp(a). Statinele nu scad valorile și pot chiar să le crească ușor; inhibitorii PCSK9 le reduc cu aproximativ 20–25%, iar afereza lipoproteinelor este rezervată cazurilor extreme. Terapiile cu oligonucleotide antisens și ARN interferent care scad Lp(a) cu peste 80% se află în studii clinice de fază avansată, fără rezultate definitive privind reducerea evenimentelor.
• Metodele imunochimice care exprimă rezultatul în masă sunt influențate de dimensiunea izoformei de apolipoproteină (a): la pacienții cu izoforme mari, valoarea poate fi supraestimată, iar la cei cu izoforme mici, subestimată. Metodele insensibile la izoformă, cu exprimare în nmol/L, sunt preferabile.
• Rezultatele obținute prin metode diferite sau în unități diferite nu sunt comparabile.
• Hemoliza interferează cu determinarea.
• Lp(a) nu este inclusă în calculul LDL-colesterolului prin formula Friedewald, dar contribuie la colesterolul non-HDL și la apolipoproteina B; la valori foarte mari de Lp(a), o parte din LDL-colesterolul raportat provine, de fapt, din Lp(a).