HE4 (proteina epididimala umana 4)

HE4 (proteina epididimală umană 4)

Pe scurt: HE4 este un marker tumoral folosit mai ales în cancerul ovarian epitelial. Se folosește în monitorizarea evoluției bolii și a recurențelor. Împreună cu CA 125, prin scorul ROMA, estimează riscul de malignitate la femeile cu o masă pelvină. Față de CA 125, crește mai rar în afecțiunile benigne și este mai sensibil în stadiul I și la femeile în premenopauză. Rezultatul este gata în 3 zile lucrătoare.

Ce este HE4

O proteină descoperită în epididim

Proteina epididimală umană 4 (HE4) a fost identificată inițial în celulele epiteliale ale epididimului distal. A fost considerată specifică acestui organ și asociată cu fertilitatea, de aici și numele: HE4 = Homo sapiens epididymis specific. Ulterior s-a constatat că HE4 se exprimă în cantități mici și în epiteliul normal al altor țesuturi: tractul reproductiv (inclusiv ovarul), căile respiratorii superioare și pancreasul.

HE4 face parte din familia proteinelor acide din zer care au un miez cu 4 legături disulfidice (WFDC, whey acidic four-disulfide core) și inhibă tripsina. Gena ei se află pe cromozomul 20q12–13.1. Proteina matură, glicozilată, are aproximativ 20–25 kD și conține două domenii WFDC, motiv pentru care se numește și WFDC2. Funcția ei exactă nu este cunoscută. Probabil are rol antimicrobian și antiinflamator.

De la epididim la cancerul ovarian

HE4 este mult mai exprimată în unele linii celulare tumorale: ovar, plămân, colon și sân. Mai multe studii moleculare independente au arătat că gena WFDC2 este supraexprimată la pacientele cu cancer ovarian, față de persoanele sănătoase.

Studiile de imunohistochimie ale lui Drapkin și colaboratorii au arătat că HE4 apare doar în anumite subtipuri de cancer ovarian epitelial:

• 93% dintre tumorile seroase;
• toate adenocarcinoamele endometrioide;
• doar 50% dintre adenocarcinoamele cu celule clare;
• deloc în tumorile mucinoase.

În 2003, Hellström și colaboratorii au arătat că HE4 se găsește în cantități mari în serul pacientelor cu cancer ovarian. Așa a devenit candidat pentru un biomarker de risc.

De ce e nevoie de un marker pentru cancerul ovarian

Rata medie de supraviețuire la 5 ani în cancerul ovarian este de aproximativ 46%. Când boala este descoperită în stadiul I, cu tumora limitată la unul sau ambele ovare, rata crește până la 94%. Din păcate, în 70–75% din cazuri tumora este descoperită într-un stadiu avansat, cel mai adesea la intervenția chirurgicală pentru o masă pelvină. Aproximativ 90% dintre tumorile ovariene sunt de origine epitelială, iar cele mai frecvente sunt adenocarcinoamele seroase.

Cauzele diagnosticului tardiv:

• Simptomele sunt nespecifice: durere sau presiune pelvină, indigestie persistentă, balonare, micțiuni imperioase. Ele întârzie prezentarea la medic, iar medicul nu le recunoaște adesea semnificația.
• Nu există o investigație neinvazivă suficient de precisă pentru a deosebi o masă pelvină benignă de una malignă.

De obicei, pacientele sunt evaluate prin examen pelvin și ecografie transvaginală, apoi prin chirurgie exploratorie și examen histopatologic.

HE4 și CA 125

Cel mai folosit marker pentru cancerul ovarian este CA 125. Crește în aproximativ 80% din cazurile de cancer ovarian epitelial, dar are trei limite importante:

• poate crește și în afecțiuni benigne: endometrioză, insuficiență cardiacă congestivă, ciroză hepatică;
• are valori mai mari în premenopauză, deci mai multe rezultate fals pozitive la aceste paciente;
• are o sensibilitate de numai 50% în stadiul I.

HE4 a fost aprobat de FDA în iunie 2008 pentru monitorizarea pacientelor cu cancer ovarian epitelial. Într-un studiu pe probe seriate de la 80 de paciente, variațiile HE4 au corespuns cu evoluția clinică (progresie sau absența progresiei) în 70% din probe. HE4 s-a dovedit practic echivalent cu CA 125 în detectarea recurențelor, dar este mult mai puțin influențat de afecțiunile benigne.

HE4 are valoare și în diagnostic:

• Huhtinen și colaboratorii: sensibilitate de 78,6%, la o specificitate de 95%, în deosebirea tumorilor ovariene maligne de chisturile endometriozice.
• Moore și colaboratorii, 9 biomarkeri comparați: HE4 a fost cel mai eficient, cu sensibilitate mai bună decât CA 125 (72,9% față de 43,3%, la o specificitate de 95%).
• Stadiul I: HE4 are sensibilitate de 45,9%, în timp ce CA 125 singur are aici valoare redusă.
• Premenopauză: HE4 este mai sensibil decât CA 125.
• Toate stadiile: combinația HE4 + CA 125 are cea mai mare sensibilitate, 76,4% la o specificitate de 95%.

Scorul ROMA

Pentru estimarea riscului de cancer ovarian epitelial a fost dezvoltat algoritmul ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Acesta folosește valorile preoperatorii de HE4 și CA 125 și statusul de premenopauză sau postmenopauză. Algoritmul calculează probabilitatea de a găsi un proces ovarian malign la intervenția chirurgicală pentru o masă pelvină.

La o specificitate de 75%, scorul ROMA a avut o sensibilitate de 94,3% pentru toate stadiile și de 85,3% pentru stadiile I și II. S-a dovedit mai sensibil decât indicele riscului de malignitate (RMI), care combină ecografia transvaginală, statusul menopauzal și CA 125. În septembrie 2011, FDA a aprobat folosirea combinată a celor doi markeri și a algoritmului ROMA la femeile cu masă pelvină, în premenopauză și postmenopauză.

HE4 în cancerul endometrial

Cancerul endometrial este descoperit precoce în aproximativ 70% din cazuri, datorită sângerărilor din postmenopauză. Un marker neinvaziv ar fi util pentru restul cazurilor și pentru pacientele cu risc crescut:

• sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar;
• sindromul Cowden;
• obezitate și diabet zaharat;
• cancer mamar tratat cu tamoxifen.

CA 125 are aici valoare limitată. Este crescut doar la 10–20% dintre pacientele în stadiul I și la 25% dintre cele cu recurențe asimptomatice.

Studiile lui Moore și colaboratorii arată că HE4 singur a avut cea mai bună acuratețe în detecția cancerului endometrial. Sensibilitatea a fost de 48,4% în stadiul I, 71,4% în stadiile II–IV și 55% pentru toate stadiile, la o specificitate de 90%. Combinația cu CA 125 a crescut sensibilitatea față de CA 125 singur. Sunt totuși necesare studii suplimentare pentru folosirea HE4 în cancerul endometrial.

Când este recomandată

• Monitorizarea evoluției bolii și a recurențelor la pacientele cu cancer ovarian epitelial.
• Împreună cu CA 125, estimarea riscului de cancer ovarian epitelial la femeile cu masă pelvină, în premenopauză și postmenopauză, prin scorul ROMA.

Ce măsoară

Analiza măsoară concentrația proteinei HE4 din ser.

Pregătirea pacientului

• À jeun (pe nemâncate) sau la 2 ore după masă.
• Statusul menopauzal: pe biletul de trimitere se precizează obligatoriu dacă pacienta este în premenopauză sau postmenopauză.
• Biotina: la tratamentul cu biotină în doze mari (peste 5 mg/zi), recoltarea se face la cel puțin 8 ore de la ultima doză.

Recoltare

Important: serul proaspăt se lucrează în maximum 5 ore; dacă nu este posibil, se păstrează 48 de ore la 2–8 °C, apoi se congelează la −20 °C.

Metodă

Imunochimie cu detecție prin electrochemiluminiscență.

• Limita de detecție: 15 pmol/L.
• Limita de cuantificare: 20 pmol/L, la o eroare totală de 30%.

În cât timp este disponibil rezultatul

În 5 zile lucrătoare. Rezultatul îl primiți online, cu notificare pe e-mail.

Unde se poate recolta

Recoltarea se face doar în centrele de recoltare NPA din Constanța, Valu lui Traian și Năvodari.

HE4 nu se află pe lista analizelor decontate de CNAS. Pentru pacientele cu suspiciune sau diagnostic oncologic, unele analize pot fi decontate cu bilet SO sau AO. Detaliile sunt la analizele oncologice decontate de CNAS.

Valori de referință

Interpretarea rezultatelor

Calculul scorului ROMA

La femeile cu masă pelvină la care s-au dozat preoperator HE4 și CA 125, scorul ROMA se calculează în doi pași.

Pasul 1. Indicele predictiv (PI):

• Premenopauză: PI = −12,0 + 2,38 × LN[HE4] + 0,0626 × LN[CA 125]
• Postmenopauză: PI = −8,09 + 1,04 × LN[HE4] + 0,732 × LN[CA 125]

LN = logaritm natural.

Pasul 2. Scorul ROMA:
ROMA (%) = exp(PI) / [1 + exp(PI)] × 100, unde exp(PI) = e^PI.

Pragurile scorului ROMA

Pragurile de mai jos sunt stabilite la o specificitate de 75%, pentru HE4 și CA 125 dozate prin ECLIA:

În studiul de validare, 84,3% dintre pacientele cu cancer ovarian epitelial în stadiile I–IV au fost încadrate corect în grupul cu risc crescut. Dintre femeile cu masă pelvină benignă, 75,6% au fost încadrate în grupul cu risc scăzut.

Monitorizarea în dinamică

La pacientele cu cancer ovarian epitelial monitorizate prin HE4, sunt semnificative clinic modificările de cel puțin 20%:

• creșterea sugerează recurență sau progresia bolii;
• scăderea sugerează răspuns la tratament.

Limite și interferențe

• Context clinic: valorile HE4 se interpretează întotdeauna în contextul clinic al pacientei. HE4 nu este un test de screening pentru cancer.
• Afecțiuni benigne: HE4 poate fi uneori crescut și în acestea.
• Tipuri de tumori: HE4 nu se folosește în monitorizarea tumorilor ovariene de tip adenocarcinom mucinos sau cu celule germinale.
• ROMA nu este un test de diagnostic. Este un instrument de stratificare a pacientelor cu masă pelvină în grupe de risc scăzut sau crescut. Nu a fost validat:
  • la vârsta sub 18 ani;
  • la pacientele tratate anterior pentru o neoplazie;
  • la pacientele aflate sub chimioterapie.

Factori de variație

• Vârsta: HE4 tinde să crească cu fiecare decadă de viață. La 60 de ani, valorile la persoanele sănătoase sunt cu 37% mai mari decât la 20–30 de ani.
• Fumatul: crește semnificativ HE4, prin supraexprimare în epiteliul bronșic.
• Bolile renale: sunt cea mai frecventă cauză de HE4 fals crescut.
  • HE4 se corelează liniar cu rata estimată a filtrării glomerulare (eGFR) și crește încă din stadiile timpurii ale bolii renale. CA 125 crește doar în stadiile avansate.
  • Dacă HE4 este peste limita de referință și eGFR este sub 48 mL/min/1,73 m², riscul de cancer ovarian se estimează pe baza CA 125.
  • Afectarea renală este frecventă la pacientele sub chimioterapie. De aceea, în monitorizare se dozează și creatinina, cu eGFR.

Interferențe analitice

• tratamentul cu biotină în doze mari (peste 5 mg/zi);
• titruri foarte mari de anticorpi anti-streptavidină și anti-ruteniu;
• anticorpii monoclonali de șoarece, administrați în scop diagnostic sau terapeutic.

Întrebări frecvente

Trebuie să fiu nemâncată pentru HE4?
Recoltarea se face à jeun sau la 2 ore după masă.

HE4 este un test de screening pentru cancerul ovarian?
Nu. HE4 se folosește la femeile cu masă pelvină, pentru estimarea riscului împreună cu CA 125, și în monitorizarea cancerului ovarian deja diagnosticat.

Care este diferența dintre HE4 și CA 125?
CA 125 crește frecvent și în afecțiuni benigne, ca endometrioza, și are valori mai mari în premenopauză. HE4 este mai puțin influențat de acestea și mai sensibil în stadiul I. Combinate în scorul ROMA, ele dau cea mai bună estimare a riscului.

De ce trebuie precizat statusul menopauzal?
Pentru că scorul ROMA folosește formule și praguri diferite în premenopauză și postmenopauză.

Ce poate crește fals HE4?
Mai ales bolile renale, fumatul și vârsta înaintată.

În cât timp primesc rezultatul?
În 3 zile lucrătoare, online.

Este analiza decontată de CNAS?
HE4 nu este pe lista generală a analizelor decontate. La pacientele cu bilet SO sau AO, verificați condițiile pentru analizele oncologice.