Determinare grup sangvin (ABO) + RH

Grup sanguin ABO și factor Rh

Ce este determinarea grupei sanguine ABO și a factorului Rh

Pe suprafața globulelor roșii există numeroase molecule (antigene) moștenite genetic, care definesc grupele de sânge. Cele mai importante pentru transfuzii și pentru sarcină sunt sistemul ABO și sistemul Rh. Analiza le determină pe amândouă dintr-o singură probă de sânge.

Sistemul ABO

Sistemul ABO este definit de antigenele A și B:

Grupa se moștenește de la părinți prin trei variante ale genei ABO, situată pe cromozomul 9:

• variantele A și B sunt codominante, adică se exprimă amândouă;
• varianta O este recesivă.

Gena nu produce direct antigenele, ci enzime care adaugă zaharuri specifice pe o moleculă de bază, substanța H. La populația europeană, cea mai frecventă grupă este O (aproximativ 44%), urmată de A (aproximativ 43%), B (aproximativ 9%) și AB (aproximativ 4%).

Particularitatea sistemului ABO este că anticorpii anti-A și anti-B apar în mod natural, fără transfuzii sau sarcini anterioare. Producerea lor este stimulată, încă din primele luni de viață, de zaharuri asemănătoare din alimente și din bacteriile intestinale:

• anticorpii devin detectabili la 3–6 luni după naștere, ating valorile maxime în jurul vârstei de 5 ani și persistă toată viața;
• la vârstnici, nivelul lor poate scădea.

Acești anticorpi sunt activi la temperatura corpului și pot distruge rapid globulele roșii incompatibile. De aceea, o transfuzie ABO incompatibilă produce o reacție hemolitică acută, care poate fi fatală. Aceasta este cea mai gravă complicație a transfuziei, iar cauza cea mai frecventă este o eroare de identificare a pacientului sau a probei.

La persoanele cu grupa O, anticorpii anti-A și anti-B sunt adesea de tip IgG și pot trece prin placentă. Boala hemolitică a nou-născutului prin incompatibilitate ABO apare aproape exclusiv la copiii cu grupa A sau B ai mamelor cu grupa O. Este de obicei ușoară și rareori necesită tratament.

Variante ale sistemului ABO:

• Subgrupele A1 și A2. Aproximativ 80% dintre persoanele cu grupa A sunt A1, iar 20% sunt A2. Globulele A2 au mai puțin antigen A, dar pentru transfuzie cele două subgrupe sunt interschimbabile.
• Subgrupele slabe ale lui A sau B au antigene foarte slab exprimate și pot fi încadrate greșit ca grupa O.
• Fenotipul Bombay, foarte rar: persoana nu are substanță H, deci nici antigene A sau B. Produce anticorpi anti-A, anti-B și anti-H și poate primi sânge doar de la un alt donator Bombay.
• Antigenul B dobândit, în infecțiile severe, mai ales intestinale: enzimele bacteriene transformă antigenul A într-un antigen asemănător lui B. După tratarea infecției, grupa revine la normal.

Sistemul Rh

„Factorul Rh” se referă la antigenul D, cel mai important dintre cele 49 de antigene ale sistemului Rh. Acestea sunt codificate de genele RHD și RHCE de pe cromozomul 1.

• Persoanele care au antigenul D pe globulele roșii sunt Rh pozitive.
• Cele care nu îl au sunt Rh negative: aproximativ 15% dintre europeni, 8% dintre persoanele de origine africană și 1% dintre asiatici.

Spre deosebire de sistemul ABO, anticorpii anti-D nu apar în mod natural. O persoană Rh negativă îi poate produce după contactul cu globule roșii Rh pozitive, proces numit aloimunizare:

• prin transfuzie: aproximativ 80% dintre primitorii Rh negativi care primesc sânge Rh pozitiv dezvoltă anticorpi anti-D;
• în sarcină: la o mamă Rh negativă cu un făt Rh pozitiv, globulele roșii ale fătului pot trece în circulația mamei, mai ales la naștere, dar și după avort, sarcină extrauterină, amniocenteză, biopsie de vilozități coriale, traumatisme abdominale sau sângerări în sarcină.

Anticorpii anti-D sunt de tip IgG și trec prin placentă. Într-o sarcină ulterioară cu un făt Rh pozitiv, pot produce boala hemolitică a fătului și a nou-născutului, în formele ei cele mai severe. Aloimunizarea se poate preveni prin imunoglobulină anti-D administrată la momentele potrivite.

Variante ale antigenului D:

• D slab: antigenul este complet, dar slab exprimat. Apare la mai puțin de 1% dintre europeni, iar de regulă aceste persoane nu formează anticorpi anti-D. Conform AABB, persoanele cu D slab tipurile 1, 2 sau 3, identificate prin genotiparea RHD, pot fi considerate Rh pozitive.
• D parțial (de exemplu DVI): antigenului îi lipsesc anumite componente. Persoana poate forma anticorpi anti-D, de aceea nu trebuie să primească sânge Rh pozitiv.

Indicații

• înaintea unei transfuzii și a intervențiilor chirurgicale sau invazive cu risc de sângerare care ar putea necesita transfuzie;
• în sarcină, la prima vizită prenatală, împreună cu screeningul de anticorpi antieritrocitari prin testul Coombs indirect. Determinarea grupei ABO, a Rh-ului și a anticorpilor anti-Rh la gravidă face parte din analizele decontate CNAS (vezi și analizele gratuite pentru gravide);
• la nou-născuții mamelor Rh negative sau ai mamelor cu anticorpi antieritrocitari, din sângele din cordonul ombilical, împreună cu testul Coombs direct;
• la nou-născuții cu icter, anemie sau hemoliză;
• la donatorii de sânge;
• înaintea transplantului de rinichi sau de inimă, pentru stabilirea compatibilității ABO;
• fenotiparea Rh completă (antigenele C, c, E, e), indicată la donatori și de luat în considerare:
  • la fetele și femeile la vârsta fertilă care primesc transfuzii;
  • la pacienții transfuzați cronic;
  • la pacienții cu anticorpi antieritrocitari iregulari.

Pregătirea pacientului

• Nu este necesară o pregătire specială.
• Comunicați:
  • transfuziile din ultimele 120 de zile;
  • transplantul de măduvă osoasă;
  • administrarea recentă de soluții macromoleculare (substituenți de plasmă) sau de imunoglobuline intravenoase;
  • infecțiile bacteriene severe recente;
  • bolile hematologice sau oncologice: leucemii, limfoame, mielom, cancere digestive;
  • în sarcină, vârsta sarcinii și eventuala administrare de imunoglobulină anti-D.

Recoltare

Metodă

Hemaglutinare în coloană de gel, cu anticorpi monoclonali anti-A, anti-B, anti-AB și anti-D și tub de control:

• determinarea directă (globulară, Beth-Vincent): identifică antigenele de pe globulele roșii ale pacientului;
• determinarea indirectă (plasmatică, Simonin): identifică anticorpii anti-A și anti-B din plasma pacientului, cu globule roșii-test cunoscute.

Grupa ABO este confirmată când cele două determinări concordă.

Valori de referință

Rezultatul se exprimă ca grupă sanguină și factor Rh, de exemplu „A II Rh pozitiv” sau „O I Rh negativ”:

Rh (D): pozitiv sau negativ.

Toate grupele sunt normale. Grupa sanguină este o caracteristică moștenită, care rămâne aceeași toată viața, cu excepția unor situații rare (vezi „Limite și interferențe”).

Interpretarea rezultatelor

Rezultatul este valid doar dacă tubul de control este negativ. Dacă acesta este pozitiv, globulele roșii se spală și testul se repetă. Dacă rămâne pozitiv, rezultatul nu poate fi interpretat.

Grupa ABO. Reacțiile puternice (+++ sau ++++) cu reactivii anti-A și/sau anti-B stabilesc grupa:

• reacțiile mai slabe pot indica o subgrupă și necesită investigații suplimentare;
• dacă determinarea directă și cea indirectă nu concordă (discrepanță ABO), grupa nu se raportează până la clarificarea cauzei. Pentru clarificare se verifică erorile tehnice, istoricul pacientului (transfuzii, transplant, boli) și se fac teste suplimentare. La nevoie, determinarea se confirmă pe o a doua probă.

La nou-născuți și sugari mici, antigenele A și B sunt încă slab exprimate, iar anticorpii proprii lipsesc în primele luni de viață. Anticorpii prezenți pot proveni de la mamă. De aceea, la această vârstă grupa se stabilește prin determinarea directă, iar rezultatul se confirmă ulterior.

Factorul Rh.

• Rh (D) pozitiv: în sarcină nu există risc de aloimunizare anti-D.
• Rh (D) negativ, ca primitor de transfuzie: persoana primește sânge Rh negativ.
• Rh (D) negativ, în sarcină: gravida neimunizată este urmărită astfel:
  • anticorpi antieritrocitari (Coombs indirect) la prima vizită, repetați înaintea administrării imunoglobulinei anti-D;
  • imunoglobulină anti-D la 28 de săptămâni;
  • imunoglobulină anti-D în primele 72 de ore după naștere, dacă nou-născutul este Rh pozitiv;
  • imunoglobulină anti-D după evenimentele cu risc: avort, sarcină extrauterină, amniocenteză, biopsie de vilozități coriale, traumatism abdominal, sângerare după 20 de săptămâni, deces intrauterin;
  • determinarea Rh-ului fetal din sângele matern, după 11 săptămâni de sarcină. Dacă fătul este Rh negativ, imunoglobulina anti-D antenatală poate fi evitată, la decizia medicului.

  Imunoglobulina anti-D se administrează doar femeilor neimunizate.

• D slab sau rezultate discordante: se fac teste suplimentare (tipare pentru D parțial, genotipare RHD). Până la clarificare:
  • la pacienți (primitori de transfuzie, gravide), D slab se consideră de obicei Rh negativ;
  • la donatori, D slab se consideră Rh pozitiv;
  • în sarcină, decizia privind imunoglobulina anti-D la gravidele cu D slab se ia de medicul obstetrician.

La nou-născutul cu icter, prin incompatibilitate ABO sau Rh, se efectuează testul Coombs direct, care arată dacă globulele roșii ale copilului sunt acoperite de anticorpi de la mamă. Severitatea se urmărește prin bilirubină și hemoleucogramă.

Limite și interferențe

Aglutinare falsă (fals pozitivă), cu tub de control pozitiv, poate apărea prin:

• aglomerarea globulelor roșii în „fișicuri” (rouleaux), în mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström și alte disproteinemii. Acestea se pot evidenția prin electroforeza proteinelor serice;
• fibrinogen foarte crescut;
• substituenții de plasmă (dextran, hidroxietilamidon);
• probele incomplet anticoagulate;
• aglutininele la rece (autoanticorpi activi la temperatură scăzută);
• globulele roșii deja acoperite de anticorpi, în anemia hemolitică autoimună;
• poliaglutinarea din infecțiile severe cu bacterii Gram-negative;
• în sângele din cordonul ombilical, contaminarea cu gelatina Wharton.

În multe dintre aceste situații, testul se repetă după spălarea globulelor roșii.

Reacții slabe, absente sau populație dublă de globule roșii pot apărea:

• la nou-născuți și prematuri, care au antigene slab exprimate;
• în subgrupele slabe ale lui A sau B;
• în leucemii și limfoame, în care antigenele pot slăbi;
• în cancerele gastrice sau pancreatice, cu substanță A sau B în exces în plasmă;
• după transfuzia de sânge de altă grupă (de exemplu sânge O la un pacient A sau B);
• după un transplant de măduvă osoasă ABO incompatibil;
• după o hemoragie feto-maternă;
• în chimerism, o situație rară.

Anticorpi anti-A sau anti-B absenți sau slabi în determinarea indirectă apar:

• la nou-născuți și vârstnici;
• în hipogamaglobulinemie și imunodeficiențe;
• sub tratament imunosupresor.

Antigenul B dobândit nu este detectat de reactivii monoclonali anti-B folosiți în prezent. Poate produce însă discrepanțe între determinarea directă și cea indirectă.

Pentru factorul Rh:

• la nou-născuții cu boală hemolitică, anticorpii mamei pot bloca antigenul D, rezultând un fals Rh negativ;
• testul de rutină nu detectează toate variantele de D slab sau D parțial;
• înainte de încadrarea unei persoane ca D slab trebuie exclusă o transfuzie recentă cu sânge Rh pozitiv.

Alte surse de eroare sunt contaminarea bacteriană a probei și suspensiile de globule roșii prea concentrate sau prea diluate.

Bibliografie:

1. Dean L. Blood Groups and Red Cell Antigens. Chapter 5: The ABO blood group. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2005.
2. Dean L. Blood Groups and Red Cell Antigens. Chapter 7: The Rh blood group. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2005.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh D Alloimmunization. ACOG Practice Bulletin No. 181. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e57–e70.
4. AABB, College of American Pathologists. Joint Statement on Phasing-In RHD Genotyping for Pregnant Women and Other Females of Childbearing Potential with a Serologic Weak D Phenotype. 2015.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). High-throughput non-invasive prenatal testing for fetal RHD genotype. HealthTech guidance HTG420 (fost DG25). 2016.
6. Yigitbilek F, Virk MS. ABO discrepancies. PathologyOutlines.com. Accesat octombrie 2026.