Rh fetal din sange matern

Rh fetal din sange matern

Ce este determinarea factorului Rh fetal din sânge matern

Testul stabilește genotipul RhD al fătului prin analiza ADN-ului fetal liber circulant (cffDNA) din plasma mamei, cu metoda Real-Time PCR. Se adresează exclusiv gravidelor RhD-negative.

Permite identificarea sarcinilor cu făt RhD-negativ, la care imunoprofilaxia anti-D antepartum nu este necesară, și concentrarea profilaxiei doar pe sarcinile cu făt RhD-pozitiv.

Testul este non-invaziv, fără risc pentru făt, și se poate efectua începând din săptămâna 11 de sarcină.

Sistemul de grup sanguin Rh

Sistemul Rh este cel mai polimorf și mai imunogen sistem de grup sanguin: are peste 50 de antigene descrise.

Ca importanță clinică se situează imediat după sistemul ABO.

Relevanță clinică au 5 antigene: D, C, c, E, e. Ele sunt codificate de două gene omoloage, adiacente pe cromozomul 1p34–p36:

• RHD codifică proteina RhD (antigenul D);
• RHCE codifică proteina RhCE, care exprimă antigenele C/c și E/e în diferite combinații.

Cele două gene rezultă dintr-o duplicare genică, iar proteinele RhD și RhCE diferă prin doar 32–35 de aminoacizi.

Combinațiile lor generează 8 haplotipuri principale: Dce, dce, DCe, dCe, DcE, dcE, DCE, dCE.

Complexul Rh din membrana eritrocitară:

• Proteinele RhD și RhCE: proteine transmembranare.
• Glicoproteina RhAG: proteină de suport obligatorie pentru inserția în membrană, codificată de gena RHAG de pe cromozomul 6p12–p21.
• Proteine accesorii: CD47, glicoforina B, banda 3, glicoproteina LW.
• Funcție: menținerea integrității membranei eritrocitare și, probabil, transportul ionilor de amoniu.

Fenotipuri Rh cu importanță clinică

Boala hemolitică a fătului și nou-născutului (BHFN)

BHFN prin incompatibilitate RhD apare când o gravidă RhD-negativă poartă un făt RhD-pozitiv și dezvoltă anticorpi anti-D.

Situații de expunere la eritrocite fetale (hemoragie feto-maternă):

• nașterea și travaliul;
• avortul spontan sau la cerere;
• sarcina ectopică;
• traumatismele abdominale;
• sângerările vaginale din sarcină;
• procedurile invazive: amniocenteză, biopsie de vilozități coriale, versiune cefalică externă.

Riscul este maxim în trimestrul III.

Mecanism:

1. La prima expunere, mama sintetizează anticorpi anti-D de tip IgM. Aceștia nu traversează placenta, așa că prima sarcină nu este de regulă afectată.
2. La o sarcină ulterioară cu făt RhD-pozitiv, o nouă expunere declanșează un răspuns secundar cu anticorpi IgG. Aceștia traversează placenta și produc hemoliza eritrocitelor fetale.

Manifestări fetale și neonatale:

• anemie fetală;
• hidrops fetal;
• deces intrauterin;
• icter neonatal sever;
• kernicterus, cu sechele: întârziere în dezvoltare, hipoacuzie sau surditate, hipotonie.

Dacă ambii părinți sunt RhD-negativi, riscul de aloimunizare anti-D este practic absent.

Imunoprofilaxia anti-D

Profilaxia postnatală a fost introdusă la sfârșitul anilor 1960, iar cea antepartum în anii 1990. Împreună au redus cu peste 90% incidența BHFN prin anti-D.

Profilaxia este standard de îngrijire la gravidele RhD-negative neimunizate:

• antepartum: în săptămâna 28 de sarcină;
• după evenimente sensibilizante: în orice moment al sarcinii;
• postpartum: în primele 72 de ore, dacă nou-născutul este RhD-pozitiv.

Aproximativ 40% dintre gravidele RhD-negative poartă un făt RhD-negativ și primesc inutil imunoglobulină, un derivat de sânge uman. Genotiparea RHD fetală permite evitarea acestor administrări.

Indicații

• gravide RhD-negative, cu sarcină unică, începând din săptămâna 11 de sarcină;
• gravide RhD-negative cu partener RhD-pozitiv sau cu statusul Rh al partenerului necunoscut;
• gravide RhD-negative deja aloimunizate (anti-D prezent), pentru stabilirea riscului fetal și a necesității monitorizării prin ecografie Doppler.

Recoltare

Metodă

Real-Time PCR pe ADN fetal liber circulant extras din plasma maternă. Se amplifică trei regiuni ale genei RHD: exonii 5, 7 și 10. Deoarece mama este RhD-negativă, prezența secvențelor RHD în plasmă provine de la făt.

Interpretarea rezultatelor

Indiferent de rezultat, statusul RhD al nou-născutului se confirmă la naștere din sângele din cordonul ombilical, pentru a exclude un rezultat fals-negativ. Dacă nou-născutul este RhD-pozitiv, mama primește în primele 72 de ore o doză standard de imunoglobulină anti-D (300 µg).

Limite și interferențe

• Sarcini multiple: testul este valid doar pentru sarcina cu făt unic. În sarcinile gemelare nu se poate atribui genotipul fiecărui făt.
• Vârsta gestațională sub 11 săptămâni: cantitatea de ADN fetal este frecvent insuficientă.
• Rezultate neconcludente: apar în aproximativ 1% din cazuri; se recomandă profilaxia anti-D.
• Rezultate fals-pozitive: apar în 0,2–0,3% din cazuri, prin variante rare ale genei RHD care nu exprimă antigenul D, de exemplu RHDψ.
• Rezultate fals-negative: pot apărea la un nivel scăzut de ADN fetal liber circulant (vârstă gestațională mică, obezitate maternă), la degradarea ADN-ului fetal (depășirea timpului de stabilitate) sau la hemoliza probei.
• Variante RHD materne (D slab, D parțial, alele RHD nefuncționale): pot interfera cu interpretarea. Testul presupune o mamă RhD-negativă prin deleția genei RHD.
• Dispariția unui geamăn („vanishing twin”), transfuziile recente și transplantul pot produce rezultate eronate.