Anticorpi anti CCP (peptid ciclic citrulinat)

Ce sunt anticorpii anti CCP

Artrita reumatoidă (AR) este o boală autoimună sistemică și afectează aproximativ 0,5–1% din populația adultă. Se caracterizează prin:

• inflamația și îngroșarea (hiperplazia) membranei sinoviale a articulațiilor;
• producerea de autoanticorpi;
• distrugerea cartilajului și a osului;
• deformări articulare, cu pierderea progresivă a funcției;
• posibil, manifestări în afara articulațiilor: cardiovasculare, pulmonare, cutanate, neurologice.

Tratamentul început devreme este esențial pentru prevenirea distrugerii ireversibile a articulațiilor. De aceea boala trebuie diagnosticată în stadiile inițiale.

Criteriile de clasificare ACR (American College of Rheumatology) din 1987 au fost mult folosite în diagnosticul AR. Au însă limite importante, pentru că se bazează mai ales pe semne clinice care de multe ori lipsesc în stadiile precoce. Din acest motiv este nevoie de un marker serologic specific, care să identifice pacienții ce pot beneficia de un tratament intensiv.

Factorul reumatoid și limitele lui

Primul anticorp descris în AR a fost factorul reumatoid (FR). FR este o familie de autoanticorpi îndreptați împotriva porțiunii Fc a imunoglobulinei G (IgG). În AR sunt produși de limfocitele B din foliculii limfoizi ai sinovialei inflamate. FR aparțin mai ales clasei IgM, dar pot fi și de tip IgG sau IgA.

FR au limite importante în diagnosticul AR:

• Sensibilitate redusă: sunt crescuți doar în aproximativ 75% dintre cazuri, iar în stadiile precoce procentul este și mai mic.
• Specificitate scăzută: apar și în alte boli reumatice sistemice (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren, sclerodermie), în infecții și la persoane sănătoase, mai ales la vârstnici.

Istoria anticorpilor anti-proteine citrulinate (ACPA)

Descoperirea anticorpilor anti-proteine citrulinate (ACPA) a îmbunătățit mult diagnosticul AR în fazele inițiale:

• 1964: Nienhuis și colaboratorii au descris un autoanticorp specific AR, numit factor perinuclear. Reacționa cu granulele de keratohialină din celulele mucoasei bucale și dădea un aspect perinuclear la imunofluorescență indirectă.
• 1979: s-a observat că serul pacienților cu AR conține anticorpi care reacționează cu stratul keratinizat al epiteliului. Au fost numiți anticorpi anti-keratină.
• Ulterior: s-a arătat că factorul perinuclear și anticorpii anti-keratină reacționează cu aceeași proteină din epiderm, filagrina. Au fost numiți anticorpi anti-filagrină.

Citrulinarea

Filagrina se formează în etape:

• Precursorul: în epiderm, filagrina este produsă sub forma unui precursor insolubil, profilagrina, depozitat în granulele de keratohialină.
• Eliberarea: profilagrina este defosforilată și clivată, iar din ea se eliberează filagrina solubilă.
• Citrulinarea: enzima peptidil-arginin-deiminază (PAD), dependentă de calciu, transformă resturile de arginină din filagrină în citrulină.

Această modificare, numită citrulinare sau deiminare, produce citrulina. Citrulina este componenta principală a structurilor recunoscute de autoanticorpii specifici AR. Experimentele cu filagrină umană recombinantă au arătat că doar forma citrulinată reacționează cu acești anticorpi, nu și cea necitrulinată. De aceea au fost redenumiți anticorpi anti-proteine citrulinate (ACPA).

Citrulinarea proteinelor din sinovială apare și în alte boli inflamatorii sistemice și în infecții. Formarea de anticorpi împotriva lor este însă specifică AR. În AR, sinoviala conține mai multe proteine citrulinate: fibrină, vimentină, alfa-enolază și colagen de tip II.

Rolul ACPA în artrita reumatoidă

Rol patogenic:

• apar devreme în cursul bolii, asociați cu anumite alele HLA de clasa II (HLA-DR);
• sunt produși local, în sinovială; plasmocitele care îi secretă au fost izolate de la pacienți cu AR;
• se leagă de antigenele citrulinate din sinoviala inflamată și formează complexe imune care întrețin inflamația.

Rol diagnostic: ACPA sunt incluși în criteriile de clasificare a AR din 2010, elaborate de ACR și EULAR (European League Against Rheumatism).

Rol prognostic: pacienții ACPA pozitivi au mai frecvent boală erozivă.

Cei mai cunoscuți ACPA sunt anticorpii anti-CCP. Testele actuale folosesc ca antigen peptide ciclice citrulinate sintetice; testele cu peptide liniare au fost greu de standardizat. Anti-CCP au o sensibilitate asemănătoare cu a FR, de aproximativ 80%, dar o specificitate mult mai mare, peste 95%. Au și o valoare predictivă mai mare decât FR pentru boala erozivă.

Indicații

• Diagnosticul artritei reumatoide în stadii precoce.
• Diagnosticul diferențial al artritelor inflamatorii:
  • deosebirea AR de artrita asociată hepatitei C, în care FR este prezent (vezi anticorpii anti-HCV);
  • deosebirea AR de alte boli care o pot imita clinic și se pot asocia cu FR: polimialgia reumatică și artropatia produsă de parvovirusul B19.
• Diagnosticul diferențial între AR și alte colagenoze, de exemplu lupusul eritematos sistemic eroziv.
• Confirmarea diagnosticului de AR când FR este absent.
• Scop prognostic: valorile mari se asociază cu boala erozivă.
• Stabilirea strategiei de tratament.

Recoltare

Metodă

Imunoenzimatică (ELISA), test de sensibilitate înaltă (Anti-CCP hs). Antigenul folosit sunt peptide ciclice de vimentină citrulinată, înalt purificate, fixate pe godeuri. Anticorpii IgG din proba pacientului se leagă de antigen, iar complexul format este detectat printr-o reacție colorimetrică, măsurată fotometric.

Valori de referință

Interpretarea rezultatelor

• Rezultat pozitiv: susține diagnosticul de artrită reumatoidă, mai ales în stadiile precoce și când FR este negativ. Valorile mari se asociază cu un risc crescut de boală erozivă.
• Rezultat pozitiv, împreună cu FR pozitiv: crește certitudinea diagnosticului de AR.
• Rezultat negativ: nu exclude artrita reumatoidă. O parte dintre pacienți sunt anti-CCP negativi, mai ales în formele incipiente.
• Rezultatul se interpretează împreună cu tabloul clinic și cu markerii de inflamație: VSH și proteina C reactivă.

Limite și interferențe

• Testul este un ajutor în diagnostic. Diagnosticul se stabilește de medicul reumatolog, pe baza tuturor datelor clinice și de laborator.
• Nu s-au observat interferențe cu:
  • hemoliza, până la 1000 mg/dL hemoglobină;
  • lipemia, până la 3 g/dL trigliceride;
  • bilirubina, până la 40 mg/dL;
  • anticoagulantele citrat, EDTA și heparină.
• Din motive practice, se evită totuși probele intens hemolizate sau lipemice.
• Rezultatele obținute cu teste anti-CCP diferite (alt antigen, altă calibrare) nu sunt direct comparabile. Pentru monitorizare se recomandă același laborator.