Raport microalbuminurie/creatinină urinară (RAC)

Ce este raportul albumină/creatinină urinară

Testul măsoară albumina și creatinina într-o probă de urină spontană și calculează raportul albumină/creatinină urinară (RAC, în engleză ACR).

Creatinina se elimină urinar într-o cantitate relativ constantă pe parcursul zilei. Raportarea albuminei la creatinină corectează astfel variațiile de concentrare sau de diluție ale urinei. RAC estimează rata de excreție a albuminei pe 24 de ore (AER) fără a fi necesară colectarea urinei din 24 de ore.

RAC este testul de primă linie recomandat de ghidurile KDIGO pentru:

• depistarea precoce a afectării renale;
• stadializarea bolii cronice de rinichi;
• evaluarea riscului cardiovascular.

Albumina urinară

Albumina este o proteină plasmatică neglicozilată, cu greutate moleculară de aproximativ 66 kDa. Este principala proteină din sânge.

În condiții normale:

• bariera de filtrare glomerulară împiedică trecerea albuminei în urina primară;
• cantitatea mică filtrată este reabsorbită aproape complet în tubii renali;
• excreția urinară de albumină la adultul tânăr sănătos este de aproximativ 10 mg/24 h (RAC ≈ 10 mg/g).

Creșterea albuminei urinare este semnul unei leziuni a barierei glomerulare. Este un marker precoce de afectare renală:

• în nefropatia diabetică, albuminuria precede de regulă scăderea ratei de filtrare glomerulară;
• în nefroangioscleroza hipertensivă, albuminuria apare frecvent după scăderea ratei de filtrare glomerulară;
• ca marker al disfuncției endoteliale generalizate, albuminuria se asociază cu hipertensiunea arterială, obezitatea, sindromul metabolic și bolile vasculare. În aceste situații, afectarea renală poate să nu fie încă evidentă.

De ce albuminurie și nu proteinurie totală

• Albumina este principalul component al proteinelor urinare în majoritatea bolilor renale ale adultului.
• Metodele de dozare a proteinelor totale urinare au sensibilitate și precizie reduse la valori mici. Albuminuria poate crește semnificativ fără ca proteinuria totală să devină detectabilă.
• Albuminuria se corelează strâns cu progresia bolii renale și cu riscul cardiovascular (datele CKD Prognosis Consortium și ale studiilor HUNT 2 și PREVEND).
• Clasificarea KDIGO a bolii cronice de rinichi se bazează pe nivelul albuminuriei.

Boala cronică de rinichi

Boala cronică de rinichi este definită prin anomalii ale structurii sau funcției renale care persistă mai mult de 3 luni și au implicații asupra sănătății. Diagnosticul necesită prezența, timp de peste 3 luni, a cel puțin unuia dintre criteriile de mai jos:

Pragul de 30 mg/g a fost ales din trei motive:

• reprezintă de trei ori valoarea normală a adultului tânăr;
• se asociază cu un risc crescut de mortalitate generală și cardiovasculară, de insuficiență renală, de injurie renală acută și de progresie a bolii renale, atât în populația generală, cât și la persoanele cu risc cardiovascular crescut;
• poate fi uneori detectat ca „urme” de albumină pe testele cu bandeletă urinară.

Prognosticul bolii cronice de rinichi se stabilește prin combinarea categoriei de rată de filtrare glomerulară (G1–G5)cu categoria de albuminurie (A1–A3), ținând cont de cauză și de comorbidități.

Nefropatia diabetică

Diabetul zaharat este principala cauză de boală cronică de rinichi la nivel mondial:

• boala renală diabetică apare la 25–40% dintre pacienții cu diabet tip 1 și tip 2, în 20–25 de ani de evoluție;
• este un factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovasculară;
• la diabeticii cu RAC > 30 mg/g, mortalitatea este cel puțin dublă față de cei cu albuminurie normală.

Indicații

Screening și monitorizare la pacienții cu:

• diabet zaharat:
  • tip 1: anual, începând la 5 ani de la diagnostic;
  • tip 2: anual, încă de la momentul diagnosticului (recomandare ADA);
• hipertensiune arterială;
• boli cardiovasculare și boli vasculare generalizate;
• obezitate, sindrom metabolic;
• istoric familial de boală renală;
• boli sistemice cu potențial de afectare renală (lupus eritematos sistemic, vasculite);
• tratamente nefrotoxice.

Preeclampsie: evaluarea proteinuriei în sarcină.

Boala cronică de rinichi cunoscută: monitorizare cel puțin anuală, împreună cu rata de filtrare glomerulară. Monitorizarea este mai frecventă la riscul crescut de progresie (rată de filtrare scăzută, albuminurie mare) sau când rezultatul influențează decizia terapeutică.

Monitorizarea răspunsului la tratamentul nefroprotector:

• inhibitori ai enzimei de conversie (IECA);
• blocanți ai receptorilor de angiotensină (sartani);
• inhibitori SGLT2;
• finerenonă.

La copii, ghidul KDIGO recomandă de preferință raportul proteine/creatinină urinară. Motivele sunt:

• majoritatea bolilor renale pediatrice sunt anomalii congenitale ale aparatului urinar, cu afectare predominant tubulară;
• în aceste afecțiuni se elimină în principal proteine cu greutate moleculară mică și proteina Tamm-Horsfall, care nu sunt detectate de RAC.

Recoltare

Limita de detecție pentru albumina urinară: 3 mg/L.

Valori de referință

Categoriile de albuminurie conform KDIGO:

Factor de conversie: mg/g × 0,113 = mg/mmol

Valorile RAC se raportează ca număr întreg în mg/g, respectiv cu o zecimală în mg/mmol.

Interpretarea rezultatelor

Confirmarea valorilor crescute:

• O valoare RAC ≥ 30 mg/g obținută dintr-o probă spontană se confirmă prin repetarea testului din prima urină de dimineață. Astfel se exclude și proteinuria ortostatică.
• Albuminuria persistentă se definește prin cel puțin 2 din 3 determinări crescute, efectuate în interval de 3–6 luni. Variabilitatea biologică a albuminuriei este mare, de peste 30% de la o zi la alta.

Evoluția în timp: este un indicator prognostic important. În studiul ONTARGET:

• dublarea albuminuriei în 2 ani s-a asociat cu o creștere a mortalității cu aproape 50%;
• înjumătățirea ei s-a asociat cu o mortalitate mai mică cu aproximativ 15%.

Excreția de creatinină anormală: RAC este mai puțin precis la persoanele cu masă musculară foarte mică sau foarte mare (vârstnici cașectici, amputați, sportivi), în sarcină și în injuria renală acută. În aceste situații se determină albuminuria în urina din 24 de ore.

Nefropatia diabetică: pentru prevenirea sau încetinirea progresiei, ghidul KDOQI recomandă o țintă a HbA1c de aproximativ 7% (53 mmol/mol).

Limite și interferențe

Creșteri tranzitorii ale albuminuriei, fără semnificație de boală renală cronică, pot apărea în:

• efortul fizic intens, mai ales în ortostatism;
• infecțiile urinare;
• febră și bolile acute;
• hematurie și menstruație;
• hiperglicemia marcată;
• hipertensiunea arterială necontrolată;
• insuficiența cardiacă decompensată;
• sarcină.

Rezultate eronate prin creatinina urinară:

• masa musculară foarte redusă subestimează creatinina urinară și supraestimează RAC;
• masa musculară mare are efectul invers.

Medicamente care scad albuminuria (efect terapeutic nefroprotector):

• IECA;
• sartani;
• inhibitori SGLT2;
• finerenonă.

Medicamente care pot crește albuminuria, prin nefrotoxicitate:

• aminoglicozide (gentamicină, amikacină);
• cisplatin;
• litiu;
• antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), în tratament prelungit.