Litiu seric

Litiu

Ce este determinarea litiului

Litiul este un metal alcalin monovalent care în mod normal lipsește din organismul uman. Este utilizat, sub formă de carbonat de litiu, în tratamentul tulburării afective bipolare, atât în episodul maniacal acut, cât și ca tratament de întreținere, pentru prevenirea recăderilor; are, de asemenea, efect de potențare în depresia rezistentă la tratament și este singurul stabilizator de dispoziție cu efect demonstrat de reducere a riscului suicidar.

Litiul se absoarbe complet după administrarea orală, în 6–8 ore, se leagă de proteinele plasmatice în proporție de sub 10% și are un timp de înjumătățire de 14–30 de ore. Eliminarea se face aproape exclusiv renal, în proporție de 95%, prin filtrare glomerulară și reabsorbție tubulară proximală, în competiție directă cu sodiul. Starea de echilibru (steady state) se atinge după aproximativ 5 zile de la inițierea tratamentului sau de la modificarea dozei.

Litiul are un interval terapeutic îngust: concentrația eficace și cea toxică sunt foarte apropiate, iar intoxicația poate fi gravă. Din acest motiv, monitorizarea terapeutică a concentrației serice este obligatorie pe toată durata tratamentului, nu opțională.

Monitorizarea terapeutică a medicamentelor (Therapeutic Drug Monitoring) are drept scop menținerea concentrației în intervalul terapeutic, definit ca intervalul de valori în care medicamentul își exercită efectele clinice cu reacții adverse minime pentru majoritatea pacienților. Pentru ca rezultatul să fie interpretabil, proba trebuie recoltată în stare de echilibru și la un moment standardizat față de ultima doză.

Pe lângă litemie, tratamentul îndelungat cu litiu impune monitorizarea periodică a funcției renale (creatinină serică, rata de filtrare glomerulară, uree, osmolaritate urinară), a funcției tiroidiene (TSH, T4 liber), a calciului seric, a sodiului seric și a electrocardiogramei.

Indicații

• monitorizarea tratamentului cu carbonat de litiu, la inițiere și la fiecare modificare de doză;
• monitorizarea de rutină a pacienților stabili sub tratament de întreținere;
• suspiciunea de intoxicație cu litiu: tremor accentuat, ataxie, vărsături, diaree, confuzie, somnolență, convulsii;
• evaluarea complianței la tratament;
• lipsa răspunsului terapeutic la doze aparent corecte;
• apariția unei afecțiuni sau a unui tratament care modifică eliminarea renală a litiului: deshidratare, insuficiență renală, regim hiposodat, introducerea unui diuretic, a unui antiinflamator nesteroidian sau a unui inhibitor al enzimei de conversie;
• sarcina, în care farmacocinetica litiului se modifică semnificativ.

Recoltare

Important — momentul recoltării și tipul de eprubetă

• Recoltarea se face la 12 ore după ultima doză de litiu, dimineața, înainte de administrarea dozei următoare. Acesta este standardul internațional pentru litemie, iar toate intervalele terapeutice sunt stabilite pentru acest moment.
• Nu se folosesc eprubete cu litiu-heparină (capac verde). Anticoagulantul conține litiu și determină rezultate fals crescute, cu valori aparent toxice.
• Prima determinare se face după cel puțin 5 zile de la inițierea tratamentului sau de la modificarea dozei, când s-a atins starea de echilibru.
• Pe cererea de analize se notează obligatoriu ora ultimei doze și doza zilnică; fără aceste date rezultatul nu este interpretabil.

Metodă

Spectrofotometrică (colorimetrică).

Valori de referință

Litiul lipsește în mod normal din organism; la persoanele care nu urmează tratament, valoarea este nedetectabilă.

Intervale terapeutice (probă recoltată la 12 ore după ultima doză):

Praguri de toxicitate:

Interpretarea rezultatelor

Valori sub intervalul terapeutic: doză insuficientă, complianță redusă, eliminare crescută. Cauze de creștere a eliminării: aport crescut de sodiu, consum excesiv de cafea, sarcină, tratament cu teofilină, acetazolamidă sau bicarbonat de sodiu. Un rezultat foarte scăzut sau nedetectabil la un pacient care declară că își ia tratamentul ridică suspiciunea de necomplianță.

Valori în intervalul terapeutic confirmă o dozare corectă, dar nu garantează răspunsul clinic: eficacitatea se apreciază clinic, iar la unii pacienți fără răspuns terapeutic, cu litemie adecvată, concentrația eritrocitară de litiu este scăzută. Deoarece litiul acționează intracelular, la acești pacienți determinarea concentrației eritrocitare poate fi mai relevantă decât cea serică.

Valori peste intervalul terapeutic impun reevaluarea dozei și căutarea cauzei. Cele mai frecvente cauze de creștere sunt: deshidratarea, regimul hiposodat, vărsăturile și diareea, febra, insuficiența renală, introducerea unui diuretic tiazidic, a unui antiinflamator nesteroidian, a unui inhibitor al enzimei de conversie sau a unui sartan.

Valorile peste 1,5 mmol/L reprezintă intoxicație și impun evaluare medicală de urgență. Corelația dintre concentrația serică și severitatea clinică nu este absolută: în intoxicația cronică, manifestările neurologice pot fi severe la concentrații aparent moderate, deoarece litiul s-a acumulat intracelular, în timp ce în supradozarea acută unică valorile serice pot fi mari, cu simptomatologie inițial modestă.

Frecvența monitorizării: la 5–7 zile după inițiere sau după fiecare modificare de doză, apoi la 3 luni în primul an și la 3–6 luni ulterior la pacienții stabili; ori de câte ori apar afecțiuni intercurente, modificări de tratament sau simptome sugestive de intoxicație.

Limite și interferențe

• Recoltarea la un alt interval decât 12 ore după ultima doză face rezultatul necomparabil cu intervalele terapeutice: o probă recoltată la 2–3 ore după doză poate arăta o valoare aparent toxică la un pacient corect tratat.
• Utilizarea eprubetelor cu litiu-heparină determină rezultate masiv fals crescute. Este cea mai frecventă eroare preanalitică la această analiză.
• Hemoliza determină valori fals crescute.
• Rezultatul nu este interpretabil dacă nu se cunosc doza și momentul ultimei administrări.
• Litiul seric nu reflectă întotdeauna concentrația intracelulară, care determină efectul terapeutic și cea mai mare parte a toxicității neurologice.
• La determinarea prin electrod ion-selectiv, răspunsul depinde de concentrația de sodiu din probă (interval acceptat 105–180 mmol/L), iar calciul ionic poate determina valori ușor scăzute; la concentrații fiziologice ale calciului, influența este nesemnificativă clinic.

Medicamente și factori care cresc litemia: diuretice tiazidice, diuretice de ansă, inhibitori ai enzimei de conversie, sartani, antiinflamatoare nesteroidiene (inclusiv ibuprofen), metronidazol, fluoxetină și alte inhibitoare selective ale recaptării serotoninei, tetracicline, regim hiposodat, deshidratare, insuficiență renală.

Medicamente și factori care scad litemia: teofilină, cafeină în cantitate mare, aport crescut de sodiu, bicarbonat de sodiu, acetazolamidă, diuretice osmotice, sarcină.