Digoxina – monitorizare

Digoxină – monitorizare terapeutică

Ce este dozarea digoxinei

Digoxina este un medicament din grupa glicozidelor cardiace, extras inițial din planta Digitalis (degețelul). Se folosește în două situații:

• insuficiența cardiacă, pentru a crește forța de contracție a inimii;
• fibrilația atrială și alte aritmii, pentru a încetini frecvența ventriculară.

Digoxina acționează prin două mecanisme:

• inhibă pompa Na⁺/K⁺-ATP-aza de pe membrana celulelor miocardice. Prin acest mecanism, în celulă se acumulează calciu, iar contracția devine mai puternică (efect inotrop pozitiv);
• stimulează sistemul nervos parasimpatic (vagal), ceea ce încetinește conducerea prin nodul atrioventricular și scade frecvența cardiacă (efect cronotrop negativ).

Digoxina are o fereastră terapeutică îngustă: diferența dintre concentrația eficientă și cea toxică este mică, iar răspunsul diferă mult de la un pacient la altul. Se elimină în principal prin rinichi, nemodificată. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 36–44 de ore la funcție renală normală, dar se prelungește mult în insuficiența renală, iar medicamentul se acumulează. De aceea, toxicitatea apare mai ușor la vârstnici, la pacienții cu boală renală și la cei care iau concomitent medicamente care cresc concentrația digoxinei.

Intoxicația digitalică poate imita chiar bolile pentru care se administrează digoxina:

• simptome digestive: lipsa poftei de mâncare, greață, vărsături, dureri abdominale;
• simptome neurologice: oboseală, confuzie (mai ales la vârstnici), tulburări de vedere, cu vedere încețoșată sau colorată în galben-verzui;
• tulburări de ritm cardiac: bradicardie, blocuri atrioventriculare, extrasistole ventriculare, tahiaritmii. Acestea pot fi grave.

Dozarea digoxinei în ser arată dacă pacientul se află în intervalul terapeutic, dacă tratamentul este luat corect și dacă există risc de toxicitate.

Indicații

• monitorizarea tratamentului cu digoxină, mai ales la inițiere, după modificarea dozei sau la introducerea altor medicamente care interacționează;
• suspiciunea de intoxicație digitalică: greață, vărsături, confuzie, tulburări de vedere, bradicardie sau aritmii nou apărute;
• agravarea funcției renale (vezi creatinina), deshidratare sau o boală acută la un pacient tratat cu digoxină;
• pacienți vârstnici sau cu greutate mică, cu risc crescut de acumulare;
• verificarea aderenței la tratament, când efectul terapeutic este insuficient;
• ajustarea dozei la reintroducerea tratamentului la pacienții cu insuficiență renală.

Pregătirea pacientului

• Momentul recoltării este esențial. Proba se recoltează la cel puțin 6–8 ore după ultima doză, timpul necesar echilibrării concentrației dintre sânge și țesuturi. Ideal, recoltarea se face imediat înaintea dozei următoare (la 12–24 de ore de la doza anterioară) sau la indicația medicului. O probă recoltată mai devreme dă valori fals crescute.
• După începerea tratamentului sau după schimbarea dozei, concentrația se stabilizează în aproximativ 7–10 zile; la pacienții cu insuficiență renală durează mai mult. Dozarea are valoare reală după acest interval.
• Comunicați ora ultimei doze de digoxină și doza zilnică.
• Comunicați celelalte medicamente luate, în special amiodarona, verapamilul, diltiazemul, spironolactona, diureticele, antibioticele macrolide, precum și suplimentele cu biotină.
• Dacă luați suplimente cu biotină în doze mari (peste 5 mg/zi), recoltarea se face la cel puțin 8 ore de la ultima doză.

Recoltare

Metodă

Imunochimie.

Valori de referință

La copii nu există un interval terapeutic stabilit.

Transformarea unităților de măsură: ng/mL × 1,28 = nmol/L; nmol/L × 0,781 = ng/mL.

Interpretarea rezultatelor

Concentrație în intervalul terapeutic. Nu exclude toxicitatea dacă există factori favorizanți:

• potasiu seric scăzut (hipopotasemie);
• magneziu scăzut;
• calciu crescut;
• hipotiroidism (vezi TSH);
• vârstă înaintată, ischemie miocardică.

În aceste situații pot apărea semne de intoxicație chiar la valori „normale”. Din acest motiv, dozarea digoxinei se face de regulă împreună cu potasiul, magneziul și creatinina.

Concentrație în insuficiența cardiacă. Analizele studiului DIG au arătat cea mai mică mortalitate la concentrații de 0,5–0,8 ng/mL. Peste 1,2 ng/mL, mortalitatea și internările au crescut, fără beneficiu suplimentar. În insuficiența cardiacă se urmăresc, așadar, valori din partea inferioară a intervalului. În fibrilația atrială, medicul poate accepta valori mai mari pentru controlul frecvenței.

Concentrație peste 2,0 ng/mL. Risc crescut de toxicitate, mai ales dacă există simptome sau modificări ECG. Valorile mult crescute (peste 4 ng/mL) pot pune viața în pericol. În intoxicația acută, potasiul crescut este un semn de gravitate. Tratamentul intoxicației severe se face cu fragmente de anticorpi anti-digoxină.

Concentrație sub intervalul terapeutic. Poate indica:

• doză insuficientă;
• tratament neluat corect;
• absorbție intestinală scăzută;
• interacțiuni cu medicamente care scad concentrația, de exemplu rifampicina, colestiramina sau antiacidele.

Medicamente care cresc concentrația digoxinei: amiodarona, verapamilul, diltiazemul, chinidina, propafenona, macrolidele (claritromicina), ciclosporina și unele antifungice. La introducerea lor, doza de digoxină se reevaluează.

Limite și interferențe

• O probă recoltată la mai puțin de 6–8 ore după doză dă valori crescute, care nu reflectă concentrația din țesuturi.
• Substanțe digoxin-like (DLIS). Pot da valori fals crescute. Organismul le produce la nou-născuți, în insuficiența renală, în insuficiența hepatică și în trimestrul al treilea de sarcină.
• Fragmentele de anticorpi anti-digoxină (antidotul) sunt detectate împreună cu digoxina. Valorile rămân crescute timp de câteva zile după administrare și nu mai reflectă digoxina activă.
• Spironolactona și canrenona pot influența rezultatul la unele metode, prin reacție încrucișată.
• Biotina în doze mari poate interfera cu unele imunoteste.
• Rezultatele obținute prin metode diferite nu sunt direct comparabile. Monitorizarea se face de preferință în același laborator.

Bibliografie:

1. Mayo Clinic Laboratories. Digoxin, Serum – Test Catalog. Accesat octombrie 2026.
2. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA. 2003;289(7):871–878.
3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147–e239.
4. Ziff OJ, Kotecha D. Digoxin: The good and the bad. Trends Cardiovasc Med. 2016;26(7):585–595.
5. Patocka J, Nepovimova E, Wu W, Kuca K. Digoxin: Pharmacology and toxicology – A review. Environ Toxicol Pharmacol. 2020;79:103400.
6. Currie GM, Wheat JM, Kiat H. Pharmacokinetic considerations for digoxin in older people. Open Cardiovasc Med J. 2011;5:130–135.
7. Lopes RD, Rordorf R, De Ferrari GM et al. Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018;71(10):1063–1074.