Triplu test cu calcul de risc genetic

Ce este triplul test

Triplul test este o investigație de screening prenatal efectuată în trimestrul II de sarcină, care estimează riscul de anomalii fetale pe baza a trei markeri serici materni, corelați cu datele clinice și ecografice ale gravidei.

Markerii determinați:

• alfa-fetoproteina (AFP)
• free beta-HCG — subunitatea beta liberă a gonadotropinei corionice
• estriol neconjugat

Rezultatul nu are valoare diagnostică. Un risc crescut indică depășirea pragului stabilit de laborator și impune investigații suplimentare.

Când se recomandă screeningul de trimestru II

Datele actuale consideră primul trimestru drept opțiunea de screening mai eficientă. Screeningul de trimestru II rămâne însă necesar pentru:

• evaluarea riscului de defect de tub neural — singura situație în care trimestrul I nu oferă informație
• gravidele care se adresează tardiv medicului obstetrician
• efectuarea testului integrat, care combină informațiile din ambele trimestre

Markerii serici

AFP — alfa-fetoproteina

Proteină sintetizată în principal de ficatul fetal. Concentrația crește progresiv în cursul sarcinii, de la 0,2 ng/mL până la aproximativ 250 ng/mL în săptămâna 32.

Valori crescute (MoM) — sarcini asociate cu defecte de tub neural: anencefalie, spina bifida deschisă, encefalocel.

Valori scăzute — sindrom Down, trisomie 18, trisomie 13.

Free beta-HCG

Considerat marker mai relevant decât molecula de HCG intact, inclusiv în trimestrul II.

Estriol neconjugat

Produs de unitatea feto-placentară, cu creștere progresivă în cursul sarcinii.

Valorile sunt tipic scăzute în sindromul Down și trisomia 18, precum și în sindromul Smith-Lemli-Opitz — afecțiune caracterizată prin retard mintal și anomalii congenitale multiple, având la bază un defect major în sinteza colesterolului —, anencefalie fetală, sindrom Turner și hidrops fetal.

Ce include rezultatul

• determinarea celor trei markeri serici
• calculul MoM (multiplu de mediană) pentru fiecare marker
• corectarea MoM în funcție de covariabilele materne
• riscul de sindrom Down la naștere
• riscul de defect de tub neural la naștere, calculat pe baza MoM corectat pentru AFP
• riscul de trisomie 18 la naștere
• risc pentru alte aneuploidii — trisomie 13, sindrom Turner, triploidie — sau pentru sindromul Smith-Lemli-Opitz, atunci când laboratorul este informat despre o sarcină anterioară cu un anumit tip de anomalie fetală

De ce se folosește MoM

Exprimarea rezultatelor ca multiplu de mediană standardizează valorile atât pentru vârsta gestațională, cât și pentru diferențele sistematice între populații, laboratoare și metode de lucru.

MoM se obține prin împărțirea valorii măsurate la mediana corespunzătoare vârstei gestaționale, specifică populației din care face parte pacienta și metodei utilizate în laborator.

Datele necesare calculului de risc

Estimarea vârstei gestaționale

Se realizează pe baza parametrilor ecografici — diametru biparietal, lungimea femurului, circumferință craniană, circumferință abdominală — și este exprimată în săptămâni + zile.

Data ultimei menstruații este de asemenea introdusă în program. În cazul unei discrepanțe între vârsta gestațională ecografică și cea calculată pe baza ultimei menstruații, este luată în considerare cea stabilită ecografic.

Vârsta maternă

Riscul pentru trisomiile fetale 13, 18 și 21 crește odată cu vârsta mamei. Riscul inițial se referă la prevalența la naștere a defectului respectiv, specifică unei anumite vârste materne.

Pentru defectele de tub neural nu se raportează risc inițial legat de vârsta maternă.

Sarcini anterioare afectate

Riscul unei femei care a avut în antecedente un făt sau un copil cu trisomie este mai mare decât riscul de vârstă.

Dacă anomalia a apărut de novo, prin non-disjuncție meiotică, riscul de vârstă este ajustat cu un factor aditiv. Dacă anomalia a fost moștenită, riscul este mult mai mare și strâns corelat cu modul de transmitere, situație în care programul nu poate furniza o estimare.

La persoanele cu antecedente de sarcină afectată de defecte de tub neural se înregistrează o recurență de 2–3%, informație inclusă în calculul de risc.

Covariabile materne

Greutatea maternă — femeile cu greutate mai mare au volum sanguin crescut, care diluează concentrația analiților. Ajustarea matematică corectează această diferență. Greutatea este utilizată și pentru ajustarea AFP MoM în screeningul defectelor de tub neural.

Diabetul zaharat insulino-dependent — concentrațiile celor trei markeri sunt în medie mai mici la gravidele diabetice, care prezintă în același timp un risc de 10 ori mai mare de defecte de tub neural. Combinația impune ajustarea MoM în funcție de statusul diabetic, pentru menținerea ratei de detecție.

Fumatul — la fumătoare, AFP este cu 5% mai mare, estriolul cu 4% mai mic, iar HCG cu 20% mai scăzut.

Originea etnică — există variații ale medianelor în funcție de grupul etnic.

Reproducerea asistată — sarcinile obținute prin fertilizare in vitro se caracterizează tipic prin niveluri HCG mai mari și estriol mai scăzut. Medicul trimițător trebuie să precizeze procedura aplicată (FIV, ZIFT, GIFT, ICSI), data extracției și data transferului ovulului.

Sarcina multiplă

Screeningul aneuploidiilor în sarcinile multiple rămâne dificil, din cauza datelor limitate și a utilizării predominante a modelelor matematice. Nivelul biomarkerilor la un făt normal poate masca rezultatele anormale ale unui făt afectat.

Screeningul nu se aplică la sarcini cu mai mult de doi feți.

Sarcini dizigote — riscul inițial pentru fiecare geamăn este același ca pentru sarcina unică, deci riscul ca cel puțin unul dintre feți să prezinte o aneuploidie este dublu.

Sarcini monozigote — riscul este identic cu cel din sarcinile monofetale, iar în majoritatea cazurilor ambii feți sunt afectați.

Întrucât proporția gemenilor dizigoți față de cei monozigoți în populația caucaziană este de aproximativ 2:1, prevalența anomaliilor cromozomiale care afectează cel puțin un făt este de 1,6 ori mai mare decât în sarcinile unice.

Importanța corionicității. În sarcinile monocorionice ambii feți vor fi afectați, iar riscul este similar celui din sarcinile unice. În cele dicorionice, riscul discordanței este aproape dublu față de sarcina unică, iar riscul ca ambii feți să fie afectați se obține prin ridicarea la pătrat a riscului pentru sarcina unică.

În sarcinile gemelare, medianele markerilor serici sunt aproape duble. Luând în considerare această particularitate, rata de detecție estimată în trimestrul II este de 45%, la o rată de rezultate fals pozitive de 5%.

Pentru sarcina dublă, valoarea cut-off pentru screeningul defectelor de tub neural este de 4,5–5 MoM.

Momentul testării

Triplul test se efectuează în intervalul 15 – 20 săptămâni + 6 zile, cu perioadă optimă între 16 și 18 săptămâni.

În săptămâna 14 nu se furnizează riscul pentru defectele de tub neural.

Documentație obligatorie: pacientele sau medicii trimițători trebuie să completeze fișa de calcul de risc prenatal, care include datele clinice materne, măsurătorile ecografice și vârsta gestațională medie determinată ecografic.

Înaintea efectuării testului, pacientele trebuie informate asupra investigației și asupra riscului de rezultate fals pozitive și fals negative.

Stabilitate:

Metode: imunofluorimetrie cu rezoluție temporală (time-resolved fluoroimmunoassay), cu marcare prin europiu, pentru markerii serici; software dedicat de calcul de risc.

Praguri decizionale

Interpretarea rezultatelor

Sindrom Down și trisomie 18

Risc scăzut — valoarea calculată este sub cut-off. Rezultatul nu garantează absența anomaliei.

Rata de detecție a sindromului Down: 63% când vârsta gestațională a fost calculată pe baza ultimei menstruații și 70% când s-au utilizat datele ecografice. Pentru trisomia 18, rata de detecție este de 60–80%.

Risc crescut — valoarea depășește cut-off-ul. Rezultatul nu stabilește diagnosticul, ci impune investigații suplimentare: amniocenteză și analiză cromozomială.

Incidența rezultatelor fals pozitive: 5% pentru sindromul Down și 0,2% pentru trisomia 18.

Alte explicații pentru un risc crescut: calcularea eronată a vârstei gestaționale, variații normale, prezența altor anomalii cromozomiale.

Defectele de tub neural

Risc scăzut — MoM AFP sub 2,5. La acest prag, rata de detecție a defectelor deschise de tub neural este de aproximativ 75–80%.

Risc crescut — MoM AFP peste 2,5, cu o incidență de 3% rezultate fals pozitive.

Alte explicații pentru un AFP crescut: vârstă gestațională calculată eronat, variații normale, sarcină multiplă, anomalii cromozomiale, anomalii structurale ale placentei, defecte de perete abdominal, sângerare recentă materno-placentară.

Se recomandă repetarea AFP atunci când vârsta gestațională este sub 19 săptămâni, iar MoM AFP este între 2,5 și 3,5, în absența altor cauze.

Investigațiile suplimentare includ sfat genetic, ecografie și amniocenteză pentru analiză cromozomială și determinarea AFP din lichidul amniotic.

Dacă nu se identifică o explicație, valorile crescute de AFP indică risc crescut de complicații obstetricale: restricție de creștere intrauterină, hemoragie antepartum, naștere prematură, dezlipire prematură de placentă, moarte fetală după 24 de săptămâni, preeclampsie, oligohidramnios, morbiditate perinatală.

Trebuie luate în considerare și afecțiuni materne: coriocarcinom, tumori ovariene.

Valori extreme ale markerilor, cu risc calculat scăzut

Există situații în care riscul calculat este scăzut, dar valorile markerilor sunt semnificativ modificate față de medianele corespunzătoare vârstei gestaționale. Aceste informații sunt precizate pe buletin, întrucât pot contribui la identificarea altor complicații obstetricale.

Free beta-HCG crescut — risc crescut de restricție de creștere intrauterină, naștere prematură, pierderea sarcinii, moarte fetală după 24 de săptămâni, preeclampsie. Creșterile neexplicate (peste 2–4 MoM), în absența anomaliilor placentare și a aneuploidiilor, ar putea fi determinate de hipoxie uterină.

Free beta-HCG scăzut (< 0,5 MoM) — în prezența unei sarcini viabile și a unei morfologii fetale normale, nu indică risc crescut de complicații obstetricale.

Estriol scăzut (< 0,4 MoM) — asociat cu restricție de creștere intrauterină, pierderea sarcinii, oligohidramnios, moarte fetală după 24 de săptămâni. Valorile sub 0,2 MoM sau nedetectabile au fost asociate cu anomalii structurale fetale (anencefalie), moarte fetală și diverse condiții metabolice, precum deficitul de sulfatază.

Estriol crescut — nu a fost asociat cu risc crescut de complicații obstetricale.

AFP scăzut (< 0,25 MoM) — asociat cu avort spontan, naștere prematură, moarte fetală in utero, mortalitate infantilă, macrosomie.

Limite și interferențe

Triplul test nu reprezintă o metodă de diagnostic. În cazul unui risc crescut, medicul obstetrician decide oportunitatea investigațiilor suplimentare, inclusiv a testelor diagnostice — amniocenteză și analiză citogenetică din lichid amniotic.

Acuratețea riscurilor calculate depinde direct de corectitudinea informațiilor furnizate de pacientă și de medicul trimițător. Datele incomplete sau eronate — în special vârsta gestațională și greutatea maternă — modifică semnificativ rezultatul.