PSA (antigen specific prostatic)

Ce este PSA (antigen specific prostatic)

Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoproteină cu greutatea moleculară de 33 kDa, cu activitate de serin-protează (kalikreina 3). Este sintetizat de celulele epiteliale acinare și ductale ale prostatei, sub control androgenic (testosteron, dihidrotestosteron), și secretat în lichidul seminal, unde atinge concentrații mari. Rolul său fiziologic este lichefierea coagulului seminal, prin care contribuie la fertilitatea masculină.

În condiții normale, doar cantități mici de PSA trec în circulație. Când arhitectura prostatei este alterată, PSA difuzează în stromă și ajunge în circulație pe cale limfatică și capilară. Cauzele alterării pot fi:

• cancerul de prostată;
• hiperplazia benignă de prostată;
• prostatita;
• manevrele urologice.

Formele circulante ale PSA:

• PSA legat (complexat): în principal de α₁-antichimotripsină (complexul PSA-ACT, forma majoritară) și, în mică măsură, de α₂-macroglobulină;
• PSA liber (free PSA): 5–30% din PSA total.

În cancerul de prostată, proporția de PSA liber este mai mică decât în hiperplazia benignă. Pe această observație se bazează raportul PSA liber/PSA total.

PSA este specific de organ (prostata), dar nu este specific cancerului de prostată.

Cancerul de prostată

Epidemiologie:

• este al doilea cancer ca frecvență la bărbați la nivel mondial, după cancerul pulmonar, și reprezintă aproximativ 15% din cancerele diagnosticate la bărbați;
• incidența crește cu vârsta;
• are variații geografice și rasiale importante.

Factori de risc:

• vârsta;
• istoricul familial: aproximativ 9% din cazuri sunt ereditare (cel puțin 3 rude afectate sau 2 rude diagnosticate înainte de 55 de ani);
• mutațiile germinale BRCA2 și, mai rar, BRCA1, HOXB13 și genele de reparare a erorilor de împerechere a ADN-ului;
• originea africană.

Nu există măsuri de prevenție dovedite legate de dietă sau stil de viață.

Screeningul cancerului de prostată

Screeningul bazat pe PSA rămâne un subiect controversat. Beneficiul este reducerea mortalității prin cancer de prostată cu aproximativ 20% după 16 ani de urmărire (studiul european ERSPC). Riscurile sunt:

• supradiagnosticarea unor tumori indolente, care nu ar fi devenit simptomatice;
• supratratamentul;
• complicațiile biopsiilor și ale tratamentului (incontinență, disfuncție erectilă).

Recomandările actuale:

• USPSTF (2018): la bărbații de 55–69 de ani, decizia de testare PSA este individuală, după informarea privind beneficiile și riscurile. Screeningul nu este recomandat după 70 de ani.
• Asociația Europeană de Urologie (EAU):
  • testarea PSA se face după consilierea pacientului privind beneficiile și riscurile;
  • se oferă, pe baza unei decizii informate:
    • bărbaților peste 50 de ani;
    • bărbaților peste 45 de ani cu istoric familial de cancer de prostată sau de origine africană;
    • purtătorilor de mutații BRCA2, de la 40 de ani;
  • intervalul de retestare se adaptează riscului individual, în funcție de valoarea PSA inițială;
  • vârsta de oprire a testării se stabilește în funcție de speranța de viață și de starea generală;
  • la un PSA crescut, se recomandă repetarea testului, calculatoare de risc și RMN prostatic multiparametric înaintea biopsiei, pentru reducerea biopsiilor inutile.

Indicații

• depistarea precoce a cancerului de prostată la bărbații asimptomatici, după consiliere și decizie informată;
• evaluarea simptomelor urinare ale tractului inferior, împreună cu tușeul rectal;
• evaluarea unor anomalii la tușeul rectal sau la ecografia prostatică;
• stadializarea și aprecierea prognosticului la pacienții diagnosticați cu cancer de prostată;
• monitorizarea după tratamentul cancerului de prostată: prostatectomie radicală, radioterapie, tratament hormonal;
• monitorizarea pacienților aflați în supraveghere activă.

Recoltare

Metodă

chemiluminiscență directă.

Valori de referință

PSA total: < 4 ng/mL

Valorile PSA cresc fiziologic cu vârsta, prin creșterea volumului prostatic. La bărbații tineri, valori sub 4 ng/mL, dar mai mari decât cele obișnuite pentru vârstă, pot justifica o urmărire atentă.

Rezultatul se interpretează în funcție de intervalul de referință înscris pe buletinul de analize.

PSA liber și raportul PSA liber/PSA total

Pentru PSA efectuat prin CNAS, în cazul unui rezultat PSA total peste 4 ng/mL, laboratorul efectuează automat, din aceeași probă, și PSA liber, și calculează raportul PSA liber/PSA total.

Raportul se interpretează numai pentru valori PSA total între 4 și 10 ng/mL (zona gri), la pacienții netratați. Ajută la diferențierea hiperplaziei benigne de cancerul de prostată și reduce numărul biopsiilor inutile.

Raportul se calculează numai când PSA total și PSA liber sunt determinate din aceeași probă de ser.

Probabilitatea de a depista cancer de prostată la biopsie, pentru PSA total între 4 și 10 ng/mL și tușeu rectal normal:

Un raport scăzut (sub 10%) sugerează un risc crescut de cancer de prostată. Un raport crescut (peste 25%) sugerează mai degrabă hiperplazie benignă.

PSA liber nu se recomandă:

• la pacienții sub tratament antiandrogenic;
• în monitorizarea cancerului de prostată deja diagnosticat.

Interpretarea rezultatelor

PSA în intervalul de referință nu exclude cancerul de prostată. O proporție semnificativă a bărbaților cu PSA sub 4 ng/mL au cancer la biopsie, majoritatea cu risc scăzut.

PSA crescut:

• nu stabilește diagnosticul de cancer. Valori crescute apar frecvent în:
  • hiperplazia benignă de prostată;
  • prostatita acută sau cronică;
  • infarctul prostatic;
  • retenția acută de urină;
  • infecțiile urinare;
• probabilitatea de cancer crește odată cu valoarea PSA;
• se recomandă repetarea testului după câteva săptămâni, înaintea deciziilor clinice. PSA are o variabilitate biologică de până la 20–30%.

Diagnosticul de cancer de prostată se stabilește numai prin biopsie prostatică, precedată de regulă de RMN prostatic multiparametric, la indicația medicului urolog.

La pacienții diagnosticați cu cancer de prostată:

• Stadializare: PSA se corelează cu stadiul și cu gradul tumorii. Valorile mari la diagnostic se asociază cu boală avansată și cu risc crescut de recidivă.
• Monitorizare după tratamentul primar: se face la 3, 6 și 12 luni, apoi la 6 luni până la 3 ani, apoi anual. Recidivele apar la 20–30% dintre pacienți.
• După prostatectomia radicală:
  • PSA scade sub limita de detecție în 4–6 săptămâni;
  • o valoare peste 0,2 ng/mL, confirmată la o a doua determinare și în creștere, definește recidiva biochimică;
  • valorile mici, detectabile și stabile pot proveni din țesut prostatic benign restant.
• După radioterapie:
  • PSA scade lent și atinge valoarea minimă (nadirul) după 1–3 ani;
  • o creștere de cel puțin 2 ng/mL peste nadir definește recidiva biochimică (criteriile Phoenix).
• Sub tratament hormonal: PSA nu reflectă întotdeauna comportamentul tumorii. Tratamentul antiandrogenic poate scădea PSA chiar în prezența bolii reziduale.

Limite și interferențe

Efectul manevrelor urologice asupra PSA:

Medicamente care scad PSA:

• Inhibitorii de 5-alfa-reductază (finasteridă, dutasteridă), folosiți în hiperplazia benignă de prostată și în alopecia androgenică, scad PSA cu aproximativ 50% după 6 luni de tratament.
  • Pentru interpretare, valoarea PSA se dublează și se compară cu valorile de referință. Această ajustare păstrează sensibilitatea și specificitatea testului.
  • O creștere a PSA sub tratament, față de nadir, trebuie evaluată.
  • PSA revine la valoarea inițială în aproximativ 6 luni de la întreruperea tratamentului.
  • Raportul PSA liber/PSA total nu este influențat semnificativ.
• Antiandrogenii și analogii GnRH scad marcat PSA.

Interferențe analitice:

• biotina în doze mari (peste 5 mg/zi);
• anticorpii heterofili sau anticorpii anti-murini (HAMA), inclusiv la pacienții tratați cu anticorpi monoclonali de origine murină;
• efectul de cârlig (hook), la concentrații foarte mari de PSA, în boala metastatică.

Rezultatele obținute prin metode diferite nu sunt interschimbabile. Monitorizarea în dinamică se face cu aceeași metodă, de preferat în același laborator.

Ce am schimbat față de textul Synevo:

• Am înlocuit valorile de referință dependente de vârstă cu valoarea voastră (sub 4 ng/mL) și am scos mențiunea despre laboratorul Ploiești.
• Am adăugat regula CNAS: PSA liber și raportul se efectuează automat la PSA total peste 4 ng/mL.
• Am actualizat secțiunea despre screening: rezultatele studiului ERSPC (reducerea mortalității cu aproximativ 20%), RMN prostatic înainte de biopsie și testarea de la 40 de ani la purtătorii BRCA2.
• Am adăugat criteriile de recidivă după radioterapie (Phoenix), abstinența de 48 de ore de la ejaculare și ciclism și efectul de cârlig.
• Am scos tabelul de probabilitate după PSA total (17%, 30%, 49%), pentru că sursa nu era clară.