Boala vonWillebrand – analiza exonului 28 – subtipurile 2B, 2M

Boala von Willebrand tip 2B și 2M – analiza exonului 28

Ce este boala von Willebrand

Boala von Willebrand este cea mai frecventă boală hemoragică moștenită. Este produsă de deficitul sau funcționarea anormală a factorului von Willebrand (FVW). Se estimează că afectează între 1 din 100 și 1 din 10.000 de persoane și este probabil subdiagnosticată.

Rolul factorului von Willebrand. FVW este o proteină a coagulării, codificată de gena VWF de pe cromozomul 12. El are două roluri principale:

• ajută trombocitele să adere la peretele vascular lezat. Se leagă de receptorul trombocitar GPIb, prin domeniul A1, și de colagen;
• transportă și protejează factorul VIII al coagulării.

Tipurile bolii:

• tipul 1 (aproximativ 75% dintre pacienți) este un deficit cantitativ, de severitate variabilă, de obicei ușor;
• tipul 2 (aproximativ 15%) este o anomalie calitativă: FVW există, dar funcționează anormal. Are subtipurile 2A, 2B, 2M și 2N;
• tipul 3 (aproximativ 5%) este forma cea mai severă: FVW este practic absent, iar factorul VIII este foarte scăzut.

Transmiterea. Tipul 1 și majoritatea formelor de tip 2 se transmit autozomal dominant: o singură copie modificată a genei este suficientă, iar fiecare copil al unei persoane afectate are 50% risc să moștenească varianta. Tipul 3, unele forme de tip 2 (de exemplu 2N) și puține cazuri de tip 1 se transmit autozomal recesiv.

Subtipurile 2B și 2M

Tipul 2B este o formă „paradoxală”:

• variantele genei (de tip gain-of-function, adică cu câștig de funcție), de obicei în domeniul A1, cresc legarea FVW de receptorul trombocitar GPIbα;
• FVW se leagă spontan de trombocite, iar complexele formate sunt eliminate din circulație;
• se pierd frecvent multimerii mari de FVW;
• poate apărea trombocitopenie (trombocite scăzute) ușoară, intermitentă sau persistentă. Aceasta se poate accentua în stres, sarcină, intervenții chirurgicale, infecții sau după desmopresină. Unii pacienți au totuși trombocite normale;
• agregarea trombocitară indusă de doze mici de ristocetină (LD-RIPA) este crescută;
• desmopresina se evită de regulă în tipul 2B, pentru că poate agrava trombocitopenia.

Tipul 2M:

• FVW are o funcție scăzută de legare de trombocite (uneori și de colagen);
• spre deosebire de tipul 2A, multimerii mari sunt păstrați;
• variantele genei sunt localizate tot în regiunea domeniului A1.

Exonul 28. Exonul 28 al genei VWF codifică domeniile A1 și A2. Majoritatea variantelor care produc tipurile 2A, 2B și 2M se află în exonul 28. De aceea, analiza acestui exon este primul pas genetic când se suspectează aceste subtipuri.

Indicații

• Confirmarea genetică a tipului 2B sau 2M, la pacienții la care testele de coagulare sugerează aceste subtipuri:
  • factorul von Willebrand – antigen;
  • factorul von Willebrand – activitate;
  • multimerii;
  • trombocitopenie.
• Diferențierea tipului 2B de tipul 2A. Ambele pot avea pierderea multimerilor mari, dar desmopresina se evită în tipul 2B.
• Diferențierea tipului 2B de forma trombocitară a bolii von Willebrand. Aceasta este produsă de variante în gena trombocitară GP1BA, nu în VWF, dar seamănă cu tipul 2B la testele de laborator.
• Testarea membrilor familiei unui pacient cu variantă cunoscută, după consiliere genetică.

Diagnosticul bolii von Willebrand se pune, în primul rând, prin teste de coagulare. Testarea genetică aduce informații suplimentare: precizarea subtipului, alegerea tratamentului și consilierea genetică.

Pregătirea pacientului

• Nu este necesară o pregătire specială.
• Testarea se face după consimțământul informat al pacientului și, de preferat, după consiliere genetică.

Recoltare

Metodă

Secvențierea exonului 28 al genei VWF, regiunea în care se află majoritatea variantelor care produc tipurile 2B și 2M (și 2A).

Valori de referință

Nu există valori de referință numerice. Rezultatul se raportează sub forma variantelor identificate și a clasificării lor: patogenă, probabil patogenă, cu semnificație incertă.

Interpretarea rezultatelor

Variantă patogenă identificată în exonul 28. Confirmă genetic subtipul de boală von Willebrand corespunzător (2B, 2M sau 2A), în corelație cu testele de coagulare. Pentru tipul 2B, rezultatul are importanță pentru tratament: desmopresina se evită de regulă.

Pentru că tipurile 2B și 2M se transmit de obicei autozomal dominant, fiecare copil al unei persoane afectate are 50% risc să moștenească varianta. Rudele pot fi testate după consiliere genetică.

Nicio variantă identificată. Nu exclude boala von Willebrand și nici subtipurile 2B sau 2M:

• o parte dintre variante se află în afara exonului 28;
• forma trombocitară a bolii este produsă de variante în gena GP1BA, nu în VWF.

Medicul poate recomanda:

• secvențierea întregii gene VWF;
• analiza delețiilor și duplicațiilor prin MLPA;
• testarea genei GP1BA.

Rezultatul se interpretează de medicul hematolog și de medicul genetician, împreună cu testele de coagulare.

Limite și interferențe

• Se analizează doar exonul 28. Variantele din alte regiuni ale genei VWF nu sunt detectate.
• Pseudogena VWF. Pe cromozomul 22 există o pseudogenă parțială, foarte asemănătoare (aproximativ 97%) cu exonii 23–34. Ea poate face dificilă analiza acestei regiuni și interpretarea unor variante.
• Gena VWF este foarte polimorfă. Variantele normale (polimorfismele) sunt frecvente și trebuie deosebite de cele patogene.
• Forma trombocitară a bolii von Willebrand (gena GP1BA) seamănă cu tipul 2B, dar nu este detectată de acest test.
• Sindromul von Willebrand dobândit nu este produs de variante genetice și nu poate fi identificat prin acest test. Este asociat cu:
  • gamapatii monoclonale (MGUS, mielom multiplu, macroglobulinemie);
  • boli limfoproliferative și mieloproliferative (de exemplu trombocitemie esențială);
  • boli autoimune (de exemplu lupus eritematos sistemic);
  • stenoza aortică severă și alte afecțiuni cardiovasculare cu forțe de forfecare mari;
  • angiodisplazia digestivă;
  • hipotiroidismul.

Bibliografie:

1. MedlinePlus Genetics. Von Willebrand disease. Actualizat 8 august 2023.
2. Mayo Clinic Laboratories. Von Willebrand Factor Multimer Analysis, Plasma (604411). Test Catalog.
3. Casaña P, Martínez F, Haya S, Tavares A, Aznar JA. New mutations in exon 28 of the von Willebrand factor gene detected in patients with different types of von Willebrand’s disease. Haematologica. 2001;86(4):414–419.
4. Casonato A, Gallinaro L, Cattini MG, et al. Reduced survival of type 2B von Willebrand factor, irrespective of large multimer representation or thrombocytopenia. Haematologica. 2010;95(8):1366–1372.
5. Aird W. Type 2 VWD. The Blood Project.
6. James PD, Connell NT, Ameer B, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021;5(1):280–300. (abstract)