Informații generale

Virusul hepatitei B este un virus ADN din familia Hepadnaviridae, care se replică prin revers-transcrierea ARN-ului pregenomic încapsidat, cu ajutorul polimerazei virale. Polimeraza nu deține capacitatea de corectare a erorilor de citire apărute la transcriere, motiv pentru care heterogenitatea secvențelor reprezintă o caracteristică definitorie a HBV.

Analiza secvențelor ADN ale genomului viral a identificat 4 gene — C, S, P și X — care codifică AgHBc/HBe, AgHBs, polimeraza și, respectiv, proteinele HBx. Expresia lor este reglată de 4 promotori (S1p, S2p, Cp, Xp) și 2 intensificatori (enhancer I și II).

Genotipuri și distribuție geografică

Analiza filogenetică a permis clasificarea HBV în 9 genotipuri (A–I), care diferă între ele cu peste 7,5% la nivelul secvențelor nucleotidice ale întregului genom. Există și un posibil genotip J, izolat însă de la un singur individ. În cadrul genotipurilor A–D, F, H și I au fost descrise cel puțin 35 de subgenotipuri, cu diferențe de 4–8%.

Genotipul G determină infecție cronică numai în prezența altor genotipuri, în special A, și se transmite predominant prin contact homosexual.

Genotipul I este asociat cu transmiterea perinatală. „Genotipul J" a fost izolat de la un bărbat japonez cu carcinom hepatocelular, cu ședere îndelungată în Borneo.

Variația și evoluția HBV au fost influențate de recombinarea intergenotipică. Doar genotipul H nu prezintă recombinare, în timp ce 97% dintre tulpinile de genotip B sunt recombinante.

Relația dintre genotipuri și mutațiile HBV

Mutația pre-core 1896 (G>A)

Regiunea precore-core codifică proteina de fuziune precore-core, modificată post-translațional pentru a genera AgHBe. Funcția exactă a AgHBe nu este pe deplin cunoscută; se presupune un rol imunomodulator, cu posibilă alterare a răspunsului gazdei față de proteina core. Dezvoltarea mutației Stop Codon 1896 G>A, care împiedică exprimarea AgHBe, ar constitui un mecanism de evaziune imună.

Apariția mutației este restricționată de structura secundară a proteinei ε, asociată semnalului de încapsidare și codificată de aceeași regiune genomică. Destabilizarea acestei structuri prin dislocarea perechii de baze C-G dintre codonii 1858 și 1896 ar afecta replicarea virală. Prin urmare, dezvoltarea mutației 1896 depinde de prezența unei baze C sau T în poziția 1858, cu variație geografică ce se corelează cu distribuția genotipurilor:

• T1858 — genotipurile B, D, E
• C1858 — genotipurile A, H
• T1858 sau C1858 — genotipurile C și F (tulpinile de genotip F din America Centrală și cele de genotip C din Japonia prezintă exclusiv T1858, în timp ce C1858 este limitat la purtătorii de genotip C din sud-estul Asiei)

În consecință, mutația 1896 se întâlnește cel mai frecvent la pacienții anti-HBe pozitivi infectați cu genotipurile D și E, rar în asociere cu genotipul A și doar la o minoritate dintre purtătorii genotipurilor C și F.

Mutațiile promotorului core (BCP)

Transversia A>T în poziția 1762, asociată tranziției G>A în poziția 1764 (T1762A1764), a fost descrisă inițial la pacienți japonezi. Prezența acestor mutații precede seroconversia AgHBe în cazul genotipului A, dar nu și în cazul genotipului D, și se asociază cu niveluri scăzute de ARNm precore și de expresie a AgHBe. S-a constatat o asociere semnificativă statistic cu afectarea hepatică mai severă și cu vârsta peste 35 de ani.

Genotipul C prezintă o prevalență mai mare a mutațiilor BCP comparativ cu genotipul B. Conform studiilor efectuate în populația asiatică, variantele BCP constituie factor de risc independent atât pentru ciroză hepatică, cât și pentru carcinom hepatocelular.

Mutațiile pre-S

Au fost descrise mutații punctiforme, deleții și inserții mici, până la deleții extinse. Două studii independente au constatat asocierea variantelor cu deleții pre-S mai frecvent cu genotipul B decât cu C; un alt studiu a indicat frecvență crescută la purtătorii de genotip B și C față de restul genotipurilor, fără diferență semnificativă statistic între B și C.

Aceste variante se detectează cu frecvență mai mare la pacienții cu afecțiuni hepatice severe (ciroză, carcinom hepatocelular), întrucât pot afecta clearance-ul viral și contribui la cronicizarea infecției.

Variantele de splicing

Rezultă din încapsidarea și revers-transcrierea ARN-ului pregenomic supus splicing-ului. Nu există diferențe între variantele dominante de splicing produse de genotipurile D, C și E, în timp ce variantele minore sintetizate de izolate aparținând diverselor genotipuri sunt distincte. Splicing-ul poate contribui la patogenicitatea și persistența virusului.

Relația dintre genotip și evoluția infecției

Rata de cronicizare a infecției acute este mai mare pentru genotipurile A și D comparativ cu B și C. Pacienții infectați cu genotipurile A, B, D și F prezintă seroconversie AgHBe mai frecventă și mai precoce față de cei cu genotip C, independent de etnicitate. Genotipul E se asociază cu rată mai mare de pozitivitate AgHBe și cu încărcături virale superioare genotipului D.

Interpretarea rolului genotipului trebuie făcută cu prudență, întrucât progresia bolii este influențată de multipli factori: vârsta la care a fost contractată infecția, calea de transmitere, competența imună a gazdei și factorii de mediu (consum de alcool, supraîncărcare cu fier, expunere la aflatoxină).

În Asia de sud-est, unde HBV este hiperendemic și predomină genotipurile B și C:

• pacienții cu genotip B au șansă mai mare de remisiune biochimică susținută după seroconversia AgHBe spontană;
• genotipul C este mai prevalent la pacienții cu fibroză sau ciroză și se asociază cu afectare histologică hepatică mai severă față de genotipurile B sau D;
• pacienții cu genotip C prezintă scoruri mai mari de activitate necroinflamatorie și fibroză, precum și valori superioare ale transaminazelor serice comparativ cu genotipurile B, A sau D;
• genotipul C se asociază cu risc mai mare de carcinom hepatocelular față de genotipul B.

În Europa, evoluția pe termen lung diferă în funcție de genotip:

• genotipul A este mai prevalent la pacienții cu hepatită cronică AgHBe pozitivă, iar genotipul D la cei anti-HBe pozitivi;
• pacienții cu genotip D prezintă încărcături virale mai mari, indiferent de statusul AgHBe;
• prognosticul hepatitei cronice B este mai bun la pacienții cu genotip A față de cei cu genotip D sau F, cu rată superioară de remisiune biochimică susținută și de reducere a viremiei;
• genotipul D se asociază cu recurență severă post-transplant.

În România, țară cu prevalență înaltă a purtătorilor de AgHBs (16%), un studiu pe 130 de pacienți cu spectru variat al infecției HBV a arătat că genotipul D a avut prevalența cea mai mare (66%), fiind asociat cu infecție activă și evoluție spre carcinom hepatocelular. Genotipul A s-a corelat cu statusul de purtător inactiv al AgHBs, iar infecția cronică îndelungată a fost asociată în majoritatea cazurilor cu un amestec al genotipurilor A și D.

Relația dintre genotip și răspunsul la tratamentul antiviral

Interferon alfa pegylat (PegIFNα) — într-un studiu pe pacienți germani, cei infectați cu genotip A au prezentat rată de seroconversie AgHBe superioară celor cu genotip D. Un studiu din Taiwan a evidențiat o rată semnificativ mai mare a dispariției AgHBe la pacienții cu genotip B față de genotipul C.

Lamivudină — genotipul B se asociază cu răspuns virusologic mai bun decât genotipul C la pacienții din Taiwan, ambele genotipuri prezentând însă un risc similar de rezistență după un an de terapie. Mutațiile asociate rezistenței la lamivudină se dezvoltă mai lent în cazul genotipului D. Un studiu amplu efectuat în Japonia a arătat că rata de apariție a rezistenței este independentă de genotipurile A, B și C, sugerând totodată că impactul pozitivității AgHBe asupra rezistenței diferă în funcție de genotip și că riscul de hepatită severă este mai mare la pacienții cu genotip C.

Reguli de oprire a terapiei cu PegIFNα (ghid EASL 2017)

Aceste situații se asociază cu o probabilitate foarte redusă de seroconversie AgHBe, respectiv de răspuns la tratament.

Limite și interferențe

Genotiparea HBV nu este recomandată pentru screeningul sau confirmarea infecției cu virusul hepatitei B.

Testul poate fi efectuat numai în prezența unei viremii B > 1.000 UI/mL.